胰腺損傷診斷和手術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題

朱景輝

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院(161000)

1 胰腺損傷診斷中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題

對(duì)于胰腺損傷的診斷應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)。

1.1 對(duì)于腹部外傷(包括閉合性腹部外傷和開(kāi)放性腹部外傷)，特別是上腹部外傷的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在頭腦中考慮到有發(fā)生胰腺損傷的可能性。這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)橐认贀p傷在腹部外傷后的發(fā)生率相對(duì)較低，醫(yī)師往往缺乏這方面的經(jīng)驗(yàn)，且胰腺損傷后早期的臨床表現(xiàn)常較輕微，因此很容易被忽視。

1.2 對(duì)于嚴(yán)重的上腹部擠壓傷或鈍性撞擊傷的患者，如果傷后出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐，腹部檢查有明確的腹膜刺激癥狀者，均應(yīng)考慮有胰腺損傷的可能性，通過(guò)輔助檢查，如血清淀粉酶持續(xù)升高、腹腔灌洗液中淀粉酶的濃度明顯升高、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺變形、腫脹或胰周積液，多可明確胰腺損傷的診斷。

1.3 有時(shí)胰腺損傷后的早期癥狀、體征不明顯，但呈進(jìn)行性加重的臨床過(guò)程，在24h甚至數(shù)日后才慢慢出現(xiàn)劇烈腹痛和嚴(yán)重的腹膜刺激征，甚至出現(xiàn)失血、失液、感染中毒性休克等重癥胰腺炎的表現(xiàn)。造成這種臨床病理過(guò)程的特點(diǎn)的原因可能與下列因素有關(guān)。

1.3.1 胰腺損傷后雖已有部分胰腺組織壞死失去活力，但若無(wú)較大的胰管和血管損傷，早期胰液外溢和內(nèi)出血并不明顯，故傷后可能不表現(xiàn)出休克、腹痛，或僅有輕度腹痛或腹脹，體檢僅能發(fā)現(xiàn)輕度的局限性壓痛。隨著胰腺受損組織壞死進(jìn)一步加重，以及受損組織的自身消化，造成比較廣泛或比較大的胰管破裂，大量胰液外溢，發(fā)生遲發(fā)性的彌漫性腹膜炎，同時(shí)也可破壞較大的胰腺內(nèi)或胰周的血管，造成遲發(fā)性的腹腔內(nèi)大出血。

1.3.2 胰腺位于腹膜后，當(dāng)胰腺背側(cè)損傷時(shí)，外溢的胰液在早期可以僅局限在腹膜后間隙內(nèi)，可無(wú)明確的腹膜刺激癥狀，但由于胰液的自身消化作用以及繼發(fā)感染，逐漸破壞了后腹膜的屏障作用，進(jìn)入腹腔，典型的胰腺損傷的癥狀才表現(xiàn)出來(lái)。

1.3.3 嚴(yán)重的胰腺損傷后，早期胰腺外分泌受到抑制(即所謂的胰腺休克)，胰液外溢較少，隨著胰腺外分泌功能的逐漸恢復(fù)，胰液外溢逐漸增加，胰腺損傷的癥狀越來(lái)越明顯和嚴(yán)重。

1.3.4 胰腺損傷后外溢的胰液中的胰酶被激活可能需要一定的時(shí)間，而這段時(shí)間的長(zhǎng)短在不同的患者也許不盡相同。

1.4 血清淀粉酶升高雖多被認(rèn)為是診斷胰腺損傷的重要依據(jù)，但對(duì)于其在胰腺損傷中的診斷價(jià)值，文獻(xiàn)報(bào)道中爭(zhēng)議較大。

在進(jìn)行這項(xiàng)檢查時(shí)，對(duì)于檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的癥狀體征以及其他一些檢查作出綜合客觀的分析。對(duì)于上腹部外傷的患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行此項(xiàng)檢查，若有明顯升高，或在傷后連續(xù)反復(fù)測(cè)定過(guò)程中呈逐漸上升的趨勢(shì)，應(yīng)作為胰腺損傷的重要依據(jù)，若同時(shí)伴有明顯的胰腺損傷的癥狀和體征，常可確立診斷。但若腹部癥狀不明顯，單純血清淀粉酶水平升高不能肯定胰腺損傷的診斷，應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，若仍不能明確診斷也不能輕易否定，而應(yīng)當(dāng)密切觀察病情變化。

相反，如腹部損傷的患者出現(xiàn)血清淀粉酶水平升高，不能僅認(rèn)定為胰腺損傷，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的癥狀體征，考慮到同時(shí)發(fā)生腹部其他臟器損傷的可能性，并通過(guò)其他一些必要檢查進(jìn)一步明確診斷，以免手術(shù)時(shí)出現(xiàn)被動(dòng)局面。

1.5 如上所述，各種影像學(xué)檢查對(duì)于胰腺損傷早期診斷有一定的價(jià)值，但均有局限性，然而對(duì)于胰腺損傷后出現(xiàn)的并發(fā)癥的診斷有一定的幫助。

超聲和CT檢查對(duì)于胰腺損傷后假性囊腫形成的診斷準(zhǔn)確性較高，檢查時(shí)可見(jiàn)邊緣清晰的圓形或卵圓形密度減低區(qū)。對(duì)于胰腺損傷后形成的胰腺內(nèi)膿腫、腹腔內(nèi)膿腫、慢性胰腺炎等均有診斷價(jià)值。

1.6 逆行胰膽管造影檢查對(duì)于明確是否有主胰管的損傷價(jià)值較大，但在應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，考慮到患者的耐受性，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，不可能作為常規(guī)的檢查項(xiàng)目。

1.7 對(duì)于發(fā)生較嚴(yán)重的腹部外傷的患者，如腹痛劇烈，腹膜刺激癥狀明顯，或能證實(shí)休克為腹腔內(nèi)出血所致，就已經(jīng)具有了手術(shù)探查的強(qiáng)烈指征，不必要也不可能進(jìn)行繁雜的手術(shù)前檢查，也沒(méi)有必要在手術(shù)前判斷是否有胰腺的損傷，但在剖腹探查時(shí)一定要仔細(xì)全面。

2 胰腺損傷的手術(shù)處理中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題

胰腺作為人體重要的內(nèi)、外分泌器官，在解剖、生理上有著許多不同于其他臟器的特點(diǎn):①胰腺血運(yùn)極為豐富，損傷后易出血，有效地控制出血往往是胰腺損傷手術(shù)處理的首要問(wèn)題，而胰腺組織較為脆弱，止血往往較為困難；②胰腺組織的外分泌成分被激活后，腐蝕性較強(qiáng)，可造成組織的自身消化，控制胰液外溢、疏通胰管是手術(shù)成功的關(guān)鍵；③胰腺內(nèi)分泌功能的保持，取決于所剩正常胰腺組織的量，因此不能盲目地大塊切除胰腺組織，以免術(shù)后發(fā)生糖尿病。正是由于上述特點(diǎn)，胰腺損傷的手術(shù)處理有其特殊性。

2.1 嚴(yán)密止血

在對(duì)胰腺損傷進(jìn)行手術(shù)處理時(shí)，首先應(yīng)有效地控制出血，只有控制住胰腺組織出血后，才有可能進(jìn)行以后的處理，也才能防止因手術(shù)后再出血而不得已再次手術(shù)。因胰腺組織血供豐富，血管細(xì)而壁薄，胰腺組織脆弱，故胰腺組織的出血不能鉗夾止血，也不能作大塊結(jié)扎，需用不可吸收的細(xì)線作“8”字縫扎，或重疊“U”形縫合，縫合時(shí)不可過(guò)深，以免損傷較大的胰管，縫線打結(jié)也不可過(guò)緊，否則結(jié)扎線易割裂胰腺組織。小的出血點(diǎn)可進(jìn)行電凝止血，對(duì)組織滲血可先試行紗布?jí)浩戎寡Ａ硗猓壳敖?jīng)常使用的一些可吸收性止血材料也可應(yīng)用于胰腺組織的止血，但不可過(guò)分相信和依賴，僅僅適用于縫扎止血基本滿意后或胰腺組織小的滲血。注意，由于胰液有很強(qiáng)的消化、腐蝕作用，因此縫合止血時(shí)應(yīng)選用不可吸收線、腸線等可吸收縫線不適用于胰腺外科手術(shù)。

2.2 合理切除

在手術(shù)中必需兼顧充分清創(chuàng)和盡可能多地保留胰腺功能兩個(gè)方面的問(wèn)題。若不徹底清創(chuàng)，遺留已失去生機(jī)的胰腺組織，術(shù)后將進(jìn)一步壞死，繼發(fā)感染，招致出血、胰瘺、胰周膿腫等并發(fā)癥，有時(shí)是術(shù)后死亡的直接原因，因此手術(shù)中應(yīng)當(dāng)充分清創(chuàng)。但若在胰腺嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，也許應(yīng)當(dāng)切除的胰腺組織較多(如在腸系膜上靜脈右側(cè)的胰體尾切除)，此時(shí)必須考慮到胰腺功能的保護(hù)，以免術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性的胰腺功能不全。當(dāng)二者不能兼顧時(shí)，徹底清創(chuàng)和切除已經(jīng)失去生機(jī)的胰腺組織，防止手術(shù)后發(fā)生致命的出血、胰瘺、胰周膿腫等更為重要。

2.3 疏通胰管

決定胰腺損傷手術(shù)處理效果的另一個(gè)重要因素是手術(shù)后胰管內(nèi)壓力的高低，如果胰管內(nèi)壓力過(guò)高，胰液將從有潛在損傷或結(jié)扎/縫扎不夠嚴(yán)密的胰管處外溢而發(fā)生胰瘺。造成手術(shù)后胰管內(nèi)壓力升高的因素可能與下列因素有關(guān):①縫扎止血或局部撕裂傷縫合修補(bǔ)時(shí)進(jìn)針過(guò)深，造成胰管梗阻和損傷；②既往有慢性胰腺炎病史，主胰管內(nèi)結(jié)石形成和(或)節(jié)段性狹窄。因此在處理胰腺損傷時(shí)縫合不可過(guò)深，對(duì)于既往有慢性胰腺炎病史的患者，在行胰體尾或胰尾切除術(shù)后，應(yīng)將胰腺胰頭側(cè)斷端與空腸Roux-en-Y式吻合，以保證胰管通暢，降低胰管內(nèi)壓力。

另外，由于膽總管和主胰管往往有“共同通道”，為了降低胰管內(nèi)壓力，并防止膽汁逆流進(jìn)入胰管內(nèi)激活胰酶，誘發(fā)外傷性胰腺炎，可采用膽總管T形管引流術(shù)降低膽總管內(nèi)壓力，從而間接降低胰管內(nèi)壓力，大部分膽汁經(jīng)T形管引出體外，肯定有利于胰腺損傷的愈合。對(duì)于嚴(yán)重的胰頭十二指腸合并傷所經(jīng)常采用的十二指腸曠置術(shù)即包括膽總管T形管引流術(shù)，但對(duì)于不擴(kuò)張的膽總管T形管引流術(shù)，手術(shù)后晚期有發(fā)生膽道狹窄的可能性，因此應(yīng)權(quán)衡利弊綜合考慮。對(duì)于較輕的胰腺損傷一般不必行膽道減壓術(shù)，對(duì)較嚴(yán)重的胰腺損傷應(yīng)考慮加行膽道減壓術(shù)，而對(duì)于嚴(yán)重的胰頭十二指腸合并傷一般均應(yīng)加行膽道減壓術(shù)。

2.4 充分引流

胰腺損傷后必然有大小不等的胰管斷裂，即使手術(shù)探查和處理極其細(xì)致，手術(shù)后難免有胰液外溢，漏出的胰液使組織自身消化，造成出血、感染，或形成假性胰腺囊腫或膿腫。嚴(yán)重的胰腺損傷時(shí)，由于大量胰液、十二指腸液、膽汁等消化液的刺激，可導(dǎo)致腹腔和腹膜后間隙大量滲出和炎癥，不可避免地發(fā)生腹腔積液、繼發(fā)出血、感染和胰瘺。因此充分有效的腹腔及胰周引流是保證胰腺損傷手術(shù)效果的重要措施。引流雖不能防止胰瘺的發(fā)生，但可以減少胰液在腹腔內(nèi)和胰周的集聚，減輕胰液對(duì)自身組織的消化和腐蝕，預(yù)防手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。