急性缺血性腦血管病臨床診治狀態綜述

黃中堅

廣西梧州市工人醫院(543001)

急性缺血性腦血管病是指因為各種原因導致腦供應血管發生急性閉塞，并由此產生血管供應區腦功能發生缺血缺氧損傷而引起神經癥狀的一群臨床綜合征。缺血性腦血管病發病率較高，其致殘率亦高，本文對急性缺血性腦血管病的診斷和治療進行分析探討，現綜述如下。

1 急性缺血性腦血管病的發病機制

近期研究顯示，在腦梗死的急性期，腦梗死的核心部分的腦組織在3～6h已壞死，然而其周圍部分雖然發生缺血缺氧，但是這種損傷是可逆性的，如果在短期能夠使血流重新恢復，則以上缺血缺氧部分有可能重新恢復功能。但如果再灌注時間超過了有效時間窗，則腦損傷將會進一步加劇，將會引起再灌注損傷。目前研究認為，再灌注損傷與自由基的過度產生有關系，以及與自由基表現的連鎖反應有關。再者神經細胞內的鈣超載、興奮性氨基酸表現的細胞毒性作用、梗死腦組織周圍出現炎性細胞浸潤等有極大關系。這些均可以導致腦細胞損傷加劇。再灌注損傷后，血管的通透性也大大增加，從而使腦水腫進一步加劇，這些也可能導致腦梗死后出現腦出血，從而導致缺血、水腫和顱內壓升高等惡性循環，危及患者生命。

2 急性缺血性腦血管病的診斷

2.1 早期診斷

對于腦血管疾病來說，多有特征性的起病形式和特有的癥狀體征，在患病初期，在診斷此病時要與暈厥、癲癇、顱內腫瘤、中毒和代謝性疾病相鑒別，同時要有與其他原因導致的意識障礙相鑒別。在診斷時要詳細了解發病時的誘因、發病情況以及伴隨癥狀等。為了進一步弄清是出血性腦血管病還是缺血性腦血管病，要進行鑒別診斷，以明確治療方向。在診斷手段上，可借助影像學檢查。

研究表明，CT檢查簡便快速，是進行初步鑒別診斷的首選的影像學類檢查手段[1]。CT頭顱檢查很容易診斷出出血性腦血管病，而CT征象出現高度三角征以及增強掃描出現的空三角征，這是腦靜脈系統血栓的典型CT征象。在發病早期進行CT檢查，早期CT征象提示對治療和患者的預后有十分重要意義[2]。研究表明，早期檢查中發現腦動脈的密度明顯高于對側或者同側的別的動脈，此征象提示動脈內有血栓形成。局部的腦組織出現腫脹，缺血區腦溝腦池變狹窄或者消失，腦室出現受壓或者伴有中線結構出現移位，這些出現多與缺血腦組織血管源性水腫有關，此類征象出現往往提示梗死體積較大，預后較差[3]。對與CT灌注成像(CTP)，可評估梗死范圍以及評價患者的預后。在臨床診斷中，其掃描速度快、應用廣泛，不足之處是覆蓋范圍有限。

CT雖然應用廣泛、實用，但是對于24h內的急性腦缺血的診斷敏感性和特異性較差，常規的磁共振檢查可以把診斷時間提前12h左右，但是仍不能滿足臨床治療需要，動脈溶栓治療的時間應在發病后的6h之內。磁共振彌散加權成可用于急性和超急性腦梗死的診斷，缺血后數分鐘即可顯示出異常高信號[4]，能夠清楚反映出組織的損害范圍和程度，并可預測缺血結果和動態觀察治療結果。磁共振灌注成像對早期腦缺血有高度敏感性。灌注減低與彌散異常范圍的差異，可用來估計缺血半暗帶，幫助選擇溶栓治療的適應證，使腦梗死的個體化治療切實可行，另外，磁共振彌散加權和磁共振灌注成像還可用于評價溶栓治療的效果[5]。

2.1 病因診斷

缺血性腦血管病的發病原因很多，大致分為以下幾個方面:①血管壁病變:最常見動脈粥樣硬化，約70%的患者是因為動脈粥樣硬化所致，糖尿病、鉤端螺旋體、梅毒等所導致的動脈炎，動脈瘤、血管畸形等所致的先天性血管異常，外傷、中毒、腫瘤等也是引起缺血性腦血管病的原因。②血液成分改變:患者可能因為高脂血癥、高蛋白血癥等原因而導致血液的粘滯性增高；也可能會因為血小板減少性紫癱、應用抗凝劑、彌漫性血管內凝血等所致的凝血機制異常。③血流動力學異常:如高血壓患者、低血壓患者、心力衰竭、心絞痛、心肌梗死等患者也會因為血流動力學異常而起病。

對于栓塞性卒中要查明栓子的來源，可根據患者的循環系統病史、周圍血管病史等提示栓子的出處，可在超聲的幫助下發現栓子。而腔隙性腦梗死的發病大多與小血管病變相關。對于動脈粥樣硬化性血栓形成、分水嶺梗死等多與腦內較大動脈的狹窄或閉塞有關。此時可借助超聲等影像學檢查進行確定。

經顱多普勒超聲(TCD)檢查可對顱內動脈的血流速度進行無創性檢查，而血流速度可以敏感的反應出血管管腔的大小，可以診斷出血管徑減少＞50%的顱內血管狹窄，經顱多普勒超聲檢查對血管狹窄的診斷具有較高的診斷價值，而對于變異較少的大腦中動脈的狹窄診斷的正確率更高。同時可結合頸動脈彩超，可以觀察頸動脈、椎動脈外段的粥樣硬化情況等。但是此項操作對操作者的技術水平有較高要求[6]。

MRA檢查圖像清晰，可全面了解顱內血管的情況，此項檢查特異性和敏感性較高，且是無創性檢查不需使用造影劑，易被臨床醫師和患者接受。但當動脈狹窄嚴重程度達75%以上時，由于平均過高容易誤診，而且當血管變異數量多時，也容易誤診。經顱多普勒超聲(TCD)檢查與MRA結合，可以在無創條件下準確反應顱內血管的形態、血流動力學等，能夠做出準確的診斷。

CTA是利用造影劑獲得腦動脈成像的方法，此檢查圖像清晰，檢查時間短，患者可在頭顱CT檢查后，即可行此項檢查，此項檢查對Willis環及其鄰近頸動脈和各分支主干狹窄情況顯示的準確性較高。此檢查需注射造影劑，并且一次注射對比劑不能同時觀察頸部以及腦部的血管。由于檢查時間較長，有可能影響治療時間[7]。

DSA檢查就目前而言，是腦血管疾病檢查的金標準，此項檢查不但可以了解顱內外血管是否存在粥樣硬化、狹窄、閉塞等情況，還是行介入治療的術前評價標準，準確地發現血管病變和腦血管的栓塞部位，還可以從多方面來觀察腦血管病變情況，但是此項檢查具有創傷性，術中風險存在，所以不能被患者普遍接受[8]。

3 急性缺血性腦血管病的治療

對于缺血腦血管病來說，其治療根據其分型分期進行個體化治療，但是維持足夠的灌注壓才能保證腦組織存活，通過改善腦循環才能保證腦組織存活以及防止損傷擴大。其治療主要包括溶栓、抗血小板、抗凝、神經保護劑治療等。

3.1 溶栓治療

在腦組織出現不可逆損害前，能夠及時通過溶栓治療使動脈再通，可以有效的減輕缺血造成的腦損害。美國國立神經疾病與卒中研究所的研究發現[9]。溶栓治療的時間是影響療效的關鍵。現在認為，多數急性缺血性腦卒中發病3h內采用溶栓治療是有效的；而大部分患者在發病3～6h內行溶栓治療可能有效；小部分患者發病6～12h行溶栓治療也可能有效。所以，臨床研究表明，盡早溶栓是治療有效的關鍵，在3h內行溶栓治療，不但可以有效的減小梗死灶，而且患者神經功能改善程度高。現在溶栓藥物主要有包括鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活物或重組組織型纖溶酶原激活物等。而尚處于試驗階段藥物有抗體靶向溶栓藥(如抗纖維蛋白抗體靶向溶栓藥)、阿太普酶與尿激酶原的突變體、變異體或復合物；從動物或細菌中提取的新物質(如葡激酶)[10]。對于溶栓治療，可分為靜脈溶栓和動脈溶栓治療。靜脈溶栓更適合于小的遠端血管的再通治療。

3.2 抗血小板治療

根據缺血性腦血管病的發病的病理基礎是動脈粥樣硬化，在動脈粥樣硬化發生和發展過程中，血小板在此過程中扮演著重要角色。血小板聚集物在局部釋放血栓素A2，血栓素A2能夠誘導血小板聚集，并且引起血管收縮，引起腦局部缺血，血栓形成，引發缺血性腦血管病。在抗血小板治療中，阿司匹林最常用，多少臨床研究認為，中等劑量(75～325mg)是預防缺血性腦卒中的首選劑量。國內臨床應用中，在腦梗死急性期，每天應用100～150mg，慢性期及預防治療每天應用50～100mg[11]。奧扎格雷可以抑制血栓素合成酶，減少血栓素A2的合成，且可以促進前列腺素的合成，再者奧扎格雷還有擴張腦血管作用，使灌流量增加，有利于溶栓后的血管再通。氯吡格雷作用同奧扎格雷，可口服治療。

3.3 抗凝治療

在臨床治療中，如果患者錯過溶栓治療的良好時機，如果給予有效的抗凝治療，還能對血小板的聚集得到有效抑制，同時還能有效的改善患者的高凝狀態，對血栓的擴大起到抑制作用，對搶救缺血半暗區，改善神經功能缺損程度有著積極的臨床意義[12]。現在多采用低分子肝素治療。低分子量肝素是一種新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗血栓形成藥，其藥理作用與普通肝素鈉基本相似。低分子肝素抗因子Ⅹa活性與抗因子Ⅱa活性之比值為2.5～5.0，而普通肝素為1.0左右，因此，低分子肝素鈣對體內、外血栓，動、靜脈血栓的形成有抑制作用，能刺激內皮細胞釋放組織因子凝血途徑抑制物，和纖溶酶原活化物，對血小板功能亦無明顯影響[13]。低分子肝素對血栓溶解有間接協同作用，可用于治療已形成的深部靜脈血栓。一般不需實驗室監測凝血指標改變。

3.4 神經保護劑

應用神經保護劑，主要是通過改善神經細胞的生化及代謝情況，降低缺血缺氧對神經細胞的損傷，對神經細胞損傷起到保護作用。神經保護類藥物主要分為以下幾類:①興奮性氨基酸拮抗劑，此類藥物可通過抗自由基氧化作用、抑制去極化、降低鈣超載等機制減少對神經細胞的損害。如硫酸鎂、苯妥英鈉、拉莫三嗪等。②鈣通道拮抗劑，通過阻斷鈣通道而抑制細胞內鈣超載，減輕對神經細胞的損傷。此類藥物主要有尼莫地平、達莫地平等。③抗氧化劑和自由基清除劑:在腦缺血缺氧后的再灌注過程中，氧自由基在其中發揮著重要的損傷作用，所以在臨床治療中應用自由基清除劑可以顯著改善患者的臨床治療效果。此類藥物主要有依達拉奉、維生素E和C、激素如212氨基類固醇等。④亞低溫療法:采用低溫可以有效的抑制腦代謝率，減少自由基的生成，抑制興奮性氨基酸的釋放，對缺血缺氧腦細胞起到有效的保護作用。⑤神經節苷脂的應用。⑥神經營養生長因子等。

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