老年高血壓的治療注意要點探討

馮炳忠

廣東省廣州市南沙區黃閣醫院(511455)

1 老年高血壓特點

1.1 合并多器官功能損害

老年高血壓患者多伴隨多器官功能損害，合并有糖尿病、高脂血癥、肥胖癥、高尿酸血癥、肺氣腫、慢支等疾病，因此治療時要多器官兼顧，若血壓控制不理想，易引起多種并發癥，如心臟猝死、心絞痛、心肌梗死、腦血管意外、腎功能異常等。據統計，患高血壓的老年人較血壓正常老年人的上述幾種疾病發病率高出數倍[1]。

1.2 以收縮壓升高為主，脈壓增大

隨著年齡增大，動脈管腔變窄，血管硬度增高，彈性下降，使收縮期動脈壁受到血液壓力更高。動脈硬化致脈博波增大，大動脈舒張期舒張壓下降。直接后果就是收縮壓增高，舒張壓下降，導致脈壓增大。而脈壓增大與腦血管意外、心肌梗死的發生密切相關。

1.3 血壓對外界反應敏感，變化大，易致低血壓。低血壓包括兩方面:一是直立性低血壓，二是低血容量性低血壓。前者是因為老年人壓力感受器敏感性減退，血管壁硬化，以致受外界影響變化較大，尤其以收縮壓明顯，如收縮壓下降超過20mmHg或平均動脈壓降低10%以上，稱直立性低血壓，可發生頭昏或昏倒在地。后者是因為老年人人體激素如血管腎素、血管緊張素及醛固酮下降，而且通過神經體液調節血容量的能力差，容易發生低血容量性低血壓。

1.4 其他

一部分老年人高血壓臨床癥狀不明顯，對降壓藥物個體差異大，治療控制率低等。

2 老年高血壓的治療

2.1 治療目的

控制老年人血壓的高低及穩定性與患者的預后有一定的關系。如能將收縮壓控制在140～160mmHg，舒張壓控制在小于90或100mmHg就能達到以下3個目的:①推遲動脈硬化的發生；②預防并發癥的產生；③恢復勞動力[2]。

2.2 治療原則

①用藥時應遵循開始小劑量及緩慢增量的原則，以免血壓急驟下降，發生供血不足綜合征[3]。②但是不同血壓值患者應降低血壓到什么水平為最合理，目前尚有爭論。然而合理的血壓的水平，必須強調個體化。如下列特殊情況:急性腦梗死160～180/90～105mmHg，急性腦出血150～160/90～100mmHg，心絞痛或心肌梗死患者如收縮壓很高，脈壓差很大，降低收縮壓的同時很可能將舒張壓降得太低而加重病情，也容易誘發缺血性腦卒中。2004年及2005年中國高血壓指南[4]將單純收縮性高血壓(ISH)的收縮壓目標值定為＜150mmHg，主要考慮到老年人收縮壓控制的實際難度。③有合并癥的降壓治療要考慮心、腦、肝、腎等臟器功能，因其易并發缺血性心臟病、心力衰竭、心動過緩、腎功能衰竭、糖尿病、腦血管意外等疾病，因此，進行藥物治療時，要充分考慮以上疾病。④要兼顧合并用藥情況，避免藥物互相干擾。

2.3 非藥物治療

對于臨界輕型高血壓和各種高血壓的基礎治療，非藥物治療包括限鈉、限脂、運動、控制體質量、合理飲食、戒煙酒，保持良好生活習慣。

2.4 藥物治療

2.4.1 鈣離子拮抗劑

這類藥物的突出優點是:降壓過程不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，對血糖、血脂等代謝無不良影響。為老年高血壓的一線用藥，特別適用于老年ISH患者以及合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛的患者。應注意非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑的負性肌力作用，急性左心力衰竭時與β受體阻滯劑合用，可能加重心力衰竭。同時，老人不要服用過量的藥物以免產生致命性的并發癥

2.4.2 利尿劑

許多臨床研究已證明，此類藥物能明顯減少腦卒中及心腦血管疾病的發生率和病死率[5]。而小劑量噻嗪類利尿劑比大劑量更明顯降低腦卒中和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病事件的發生及逆轉左室肥厚。噻嗪類利尿劑可用于大多數無合并癥的高血壓患者，有高危因素時應首選其他類型的降血壓藥，若血壓超過目標血壓的20/10mmHg，應選用≥2種降壓藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。

2.4.3 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

ACEI被推薦為高血壓合并心力衰竭、糖尿病及腎臟疾病的首選用藥。ACEI治療高血壓最大的優點是對脂肪代謝和糖代謝有良好的影響，能改善心臟舒縮功能，逆轉左室肥厚，減少心血管并發癥和代謝紊亂的產生。ACEI血流動力學的作用有[6]:①減少醛固酮合成從而減少水鈉潴溜；②拮抗AngⅡ的縮血管作用和提高緩激肽水平；③擴張出球小動脈作用強于入球小動脈；④改善腎小球濾過膜的通透性，抑制大分子蛋白的濾過從而減少蛋白尿。因此ACEI用于老年高血壓治療不但可以降低心臟前后負荷、而且不降低心腦腎等重要臟器的血液灌注、不增加心率、不引起體位性低血壓、無停藥后反跳現象，同時還可以降低腎損害的。

2.4.4 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

ARB具有與ACEI相同的減少尿蛋白降血壓及保護腎功能作用，與ACEI聯合應用具有明顯的腎臟保護作用。

2.4.5 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑能顯著降低卒中等心腦血管病的發病率和病死率。合并有穩定型心絞痛、陳舊性心肌梗阻、肥厚性心肌病時選用此藥更有效。對急性心肌梗死、慢性心力衰竭和急性冠狀動脈綜合征可選用β受體阻滯劑和ACEI。禁用于1度以上的房室傳導阻滯、病竇綜合征和血流動力學不穩定的心力衰竭患者。

2.4.6 α1受體阻滯劑

合并脂質代謝障礙或前列腺增生的患者，尤其長期臥床的老年ISH可優先選用此類藥物。但由于α受體阻滯劑存在體位性低血壓的不良反應，故用于老年高血壓患者應謹慎調劑藥量。

3 老年高血壓合并癥的治療[7]

對合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者，可選用鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑或ACEI；而避免使用減少冠狀動脈血流量的藥物及神經節阻斷藥，也不宜單獨使用增加心肌耗氧量的藥物如肼苯噠嗪等；輕度心力衰竭時選用ACEI和β受體阻滯劑，伴有癥狀較重的心力衰竭時將ACEI、β受體阻滯劑與袢利尿劑合用；合并急性冠狀動脈綜合癥時多選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后先用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑；對合并腎功能不全者，可選用ACEI、鈣通道阻滯劑及速尿等，而不宜使用保鉀利尿藥及噻嗪類等；對合并腦卒中者，應避免使用強效降壓藥及速尿等，以保證腦血流量。對合并高脂血癥者，宜選用對脂質代謝無不利影響的藥物，如鈣通道阻滯劑；避免使用噻嗪類、心得安、利血平等。合并憂郁癥者，不要使用易通過血腦屏障具有中樞抑制作用的藥物，如利血平、普萘洛爾安等。

4 治療效果評價

降壓治療的老年患者，應盡量減少腦卒中及心血管疾病的發生率及病死率。最常見的合并癥有腦血管意外、心力衰竭、腎功能衰竭等。故抗高血壓的藥物治療是否有效，不僅在于控制高血壓，使血壓維持在正常或接近正常水平。關鍵在于減輕高血壓癥狀，延緩病情發展，推遲動脈硬化的發生，防止并發癥的發生，提高生命質量。

[1]曾開淇.老年高血壓病治療的幾項重要研究進展[J].醫師進修雜志,1997,20(6):327.

[2]李立銘.高血壓病[M].北京:人民衛生出版社,1995:159.

[3]宿清和.老年高血壓病的臨床特點[J].臨床薈萃,1994,9(18):825.

[4]中國高血壓防治指南修訂委員會.2004年中國高血壓防治指南(實用本)[J]. 中華心血管病雜志,2004,32(12):1060-1064.

[5]支劍笙,蔣季杰.老年人高血壓的治療原則[J].醫師進修雜志,1992,15(9):27.

[6]黃文弈.血管緊張素與轉換酶抑制劑的藥理機制及其臨床應用[J].抗感染藥學,2005,2(3):15-17.

[7]羅雪琚.高血壓病治療進展[J].心血管病學進展,1994,15(6):321.