胃癌術后復發再手術治療研究

伍崇敏 潘光明 李福年

1 吉林省敦化市中醫院普外科(133700)

2 吉林省吉林市中心醫院(132000)

3 吉林省敦化市大石頭鎮醫院(133700)

胃癌是我國病死率最高的惡性腫瘤之一。術后復發是造成死亡的主要原因之一。因此，對胃癌術后復發病例的積極治療顯得尤為重要[1]。本文對敦化市中醫院1997至2009年胃癌術后復發而行再次手術治療的27例患者進行了總結分析，探討胃癌術后再手術的可行性，復發原因及手術方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者27例，男17例，女10例，年齡33～71歲，平均年齡52歲。首次手術情況:根治性手術13例，姑息性手術5例，單純切除9例，所有病例術后病理證實為腺癌，術后復發時間4～48個月，平均13.4個月。主要表現為惡心、嘔吐、上腹不適及腹痛等。第一次手術方式BⅠ式13例，BⅡ式14例，上消化道鋇透示吻合口狹窄，黏膜增粗，紊亂，或腔內充盈缺損。胃鏡檢查示吻合口周圍有新生物或吻合口梗阻，胃鏡活檢，病理證實為胃腺癌復發。第二次手術病例中，術前病理檢查陽性21例，另6例術后病理證實。

1.2 再手術情況

6例開腹探查發現廣泛轉移而行姑息性手術。21例行根治術切除，手術切除率77.78%，BⅠ式10例(其中5例行殘胃切除+胰十二指腸切除，5例行殘胃+胰腺楔形切除)，BⅡ式11例(殘胃切除+橫結腸區段切除5例，行殘胃+脾及胰尾及橫結腸區段切除6例)。

2 結 果

本組失訪2例(按術后1年內死亡計算)，術后生存5年以上2例，3年以上6例，1年以上9例，1年內死亡4例，單純探查6例(行姑息性手術)，分別于1～6個月內死亡。

3 討 論

3.1 復發因素

50%的胃癌切除患者于術后5年內死亡，死亡原因大多是原胃癌復發[2,3]。切端癌復發與腫瘤本身的病理特點、手術切端距離、手術操作是否規范、良好的手術野暴露等有關[4]。高位癌單純經腹手術難度大，術后并發癥也較多；胃體部浸潤型癌，采用保留胃底的手術，則易導致上切緣復發；侵及幽門及十二指腸的胃竇部病變，為保證十二指腸的血供，勉強行胃十二指腸吻合而造成下緣病灶切除不凈，局部淋巴結清除不徹底等都為復發的主要原因。復發胃內可有多個原發病灶[5]。另外一些病例術前未行胃鏡檢查及胃鏡取活檢檢查，可能誤診為潰瘍、息肉等病變而未作根治性切除，這也是造成胃癌再發的因素[6]。

3.2 復發形式及部位

胃癌復發的形式很多如殘胃復發、局部(手術野)復發、腹膜轉移、肝轉移、肝以外的血行轉移、淋巴結轉移、復合性復發、腫瘤標志物值升高，懷疑復發等。為了方便臨床上簡單分為3種:①殘胃局部復發；②腹膜轉移；③血源性轉移[7,8]。

復發的部位很多，主要為上腹部的臟器如胰腺、十二指腸、肝臟等。在本組中，有18例侵及胰腺，橫結腸結腸及其系膜，其中3例引起腸梗阻，乙狀結腸、小腸腹腔種植轉移各1例，所有病例均為術后病理證實。且以相鄰器官浸潤為主要特點。其原因可能是由于第一次胃切除后使胃及胃周圍的淋巴管斷裂，然后再生形成吻合及側支淋巴管的形成，形成了異常淋巴流等的原因。殘胃癌的異常淋巴流向主要流向以下兩個方面:第一個方向為沿原來胃左動脈，胃后動脈及脾動脈的方向。第二個方向為沿胃吻和的十二指腸及空腸的淋巴流的方向。還有的作者將復發胃癌的淋巴結按BⅠ式、BⅡ式重建殘胃癌的淋巴結分組，其中BⅠ式的將1、2、3、4組淋巴結為第一站，第二站為第12、13組淋巴結，BⅡ式以吻合部位空腸系膜內淋巴結為第一站，第二站為吻合部位空腸動脈起始部淋巴結，也就是原來的第14組及15組[9,10]。

3.3 再手術的適應證

關于適應證的問題，我們主要考慮以下3個方面:①一般情況尚可，患者的心肺功能尚能耐受手術，這是基本條件；②凡經鋇透，CT、胃鏡等檢查證實為吻合口復發，即使已經浸及鄰近臟器，但仍考慮有切除可能者；③未發現多發轉移病灶，即無遠處轉移的。關于切除范圍我們認為:如果第一次是BⅠ術式的，除了切除受侵犯毗鄰臟器外，還更應對第1、3、5、6、12、13、14、15組淋巴結的徹底清掃。如果第一次為BⅡ術式，應切除與胃吻合的4～5cm以上空腸及受侵臟器。空腸系膜淋巴結及供應相應空腸動脈根部淋巴結及15組淋巴結的清掃亦尤為重要。本組21例手術切除者中，生存5年以上2例，3年以上6例，1年以上9例。因此可見擴大根治術治療復發性胃癌的一個合理有效的方法。

胃癌切除術后再次出現上腹部不適、疼痛、惡心、嘔吐，尤其是患者出現嘔血、黑便、消瘦明顯的首先要考慮到有無殘胃等其他部位的復發癌，及時進行胃鏡、X線胃腸鋇透、腫瘤標記物等檢查。盡早診斷出術后復發病例，準確把握再次手術治療的機會。為患者提高生存質量和生存期。

[1]Bohner H,Zimmer T,Hopfenmiiller W,et al. Detection and prognosis of recurrent gastric cancer is routine follow-up gastrectomy worth while?[J]. Hepatogastroenterology,2000,47(35):1489.

[2]施樂華.腫瘤術后復發[M]//華積德.腫瘤外科學[M].北京:人民軍醫出版社,1995:463-465.

[3]郁寶銘.建立胃腸道惡性腫瘤的隨訪制度[J].中國實用外科雜志,2000,20(1):33-34.

[4]張一楚,歐敬民.胃癌術后復發的再手術治療[J].中國實用外科雜志,2002,22(6):375-376.

[5]李嘩,陳玨.胃癌術后復發的再手術[J].河北醫學,1997,3(1): 45-46.

[6]王文彥.胃癌術后復發治療28 例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(2):312.

[7]陳峻青.胃癌根治術后復發形式和方法的選擇[J].中國實用外科雜志,1995,15(12):709-710.

[8]Yoo CH,Noh SH,Shin DW,et a1.Recurrence following curative resection for gastric carcinoma[J].Br J Surg,2002,87(2):236-240.

[9]陳峻靖,王舒寶,邢永忠,等.殘胃癌與殘胃再發癌的臨床病理特點[J].中華外科雜志,2000,38(9):674.

[10]山口浩和,上西級夫.殘胃癌の臨床病理[J].消化器外科,1998,26(5):327.