非體外循環冠狀動脈搭橋術的麻醉管理

張建軍 羅 沙

廣東省廣州市人民醫院心血管研究所麻醉科(510100)

隨著心血管疾病患者的增多，冠狀動脈旁路移植手術在心臟外科的應用也越來越普遍。傳統的體外循環(CCABG)提供了靜止的吻合條件和無血的手術視野，能夠良好顯露全部目標血管，使手術者更容易操作。但其容易導致心臟停跳，全身炎性反應和心肌損傷加重等[1]。近年來興起的非體外循環(Off-pump coronary artery bypasses grafting，OPCABG)可以較好維持冠狀動脈的自主血流，在心臟跳動的前提下完成吻合。其減少了心肌缺血/再灌注損傷，避免了體外循環的非生理性灌注及心臟停跳，但由于術中需多次搬動心臟，對血流動力學干擾大，增加了手術難度，因此對手術的麻醉管理提出了更高的要求。為了探討更合適的麻醉管理方案，提高手術效果，我們對47例OPCABG患者的麻醉管理臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2006年4月到2009年2月廣州市人民醫院共收治行體外循環下冠狀動脈旁路移植手術的患者47例，其中男33例，女14例。年齡76～70歲9例，69～60歲14例，59～50歲15例，49～40歲7例，40歲以下2例。心功能分級:Ⅱ級23例，Ⅲ級15例，Ⅳ級9例。原發病史:勞力性心絞痛8例，心肌梗死史9例，不穩定型心絞痛30例。合并病癥:慢性阻塞性肺病4例，腎功能不全3例，高血壓5例，糖尿病4例。冠狀動脈造影:3支病變9例，2支病變12例，單支病變26例。左心室射血分數:40%～60%11例，60% 以上36例。

1.2 方法

1.2.1 術前麻醉管理

①術前1天:將HR維持在60～80次/min，血壓維持在120～140/60～80mmHg。應用硝酸甘油和β-受體阻滯劑，給予吸氧和鎮靜，控制心絞痛發作。保持充足的休息和睡眠，使患者能保持良好的身心狀態。②術前半小時:嗎啡0.1mg/kg和東莨菪堿0.01 mg/kg肌內注射，給予面罩吸氧。漂浮導管右頸內靜脈穿刺置入監測平均肺動脈壓(MPAP)和中心靜脈壓(CVP)等；Agilent Anesthesia V26監護儀(PHILIPS公司生產)持續監測EKG、有創動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO)和體溫(T)等[2]；超聲探頭(PHILIPS公司生產)經食管置入進行術中動態監測；CCO/SvO2儀(Baxter Vigilance公司生產)監測連續心排血量(CCO)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2)。③麻醉誘導:經口腔行氣管內插管。靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg，愛可松1mg/kg和芬太尼8～10mg/kg麻醉誘導。Kion麻醉機(西門子公司生產)控制呼吸，吸呼比1∶2，潮氣量8～12mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸入氧氣濃度為70%～90%。

1.2.2 術中麻醉管理

靜脈泵注芬太尼10～20μg/kg，酌情吸入1%～3%異氟醚，手術全程靜脈持續泵入硝酸甘油0.5～0.8μg/(kg·min)，丙泊酚3～8 mg/(kg·h)維持麻醉。密切觀察ECG有無心肌缺血及心律失常表現，HR維持在50～80次/min。HR＞85次/min時，給予艾司洛爾(0.25～0.5 mg/kg)間斷靜脈推注，＜45次/min時，給予阿托品(0.25～0.5 mg)單次靜脈推注。按需輸入晶體液、血漿代用品和血制品，同時關注血漿膠體滲透壓和電解質等的變化。血管吻合前予肝素100U/kg，使活化凝血時間(ACT)＞300s。行血管吻合時，采用頭低足高位并適當擴容，維持MAP在90～130/60～80 mmHg水平，必要時可使用多巴胺3～8 g/(kg·min)靜脈持續泵入，去氧腎上腺素50～100μg間斷靜脈推注。若上述措施后血流動力學繼續惡化，可暫時將心臟復位，穩定后再行暴露固定。若效果仍不理想，則改為主動脈球囊反搏(IABP)輔助進行或體外循環手術。關胸時予魚精蛋白1∶0.8拮抗。

1.3 觀察項目

觀察患者在吻合不同靶血管時的血流動力學的變化情況，包括HR、MAP、MPAP、CVP、CO、SvO2等。觀察時間包括心臟操作前(基礎值)、右冠狀動脈(RCA)、吻合前降支(LAD)、回旋支(CX)、對角支(DIAG)、近端(PROXIMAL)和全部吻合結束后(END)等。

2 結 果

本組患者全麻時間(225±36)min，手術時間(187±49)min，術后蘇醒時間(1.2±0.5)h，拔管時間(4.8±2.3)h，ICU監護時間(9.7±4.6)h。44例患者順利完成非體外循環手術；2例患者因嚴重左心室功能減退，在主動脈球囊反搏輔助下完成手術；1例患者出現明顯的血流動力學不穩定和心電圖ST段大幅度變化，轉為體外循環順利完成手術，術后17～42h順利停用主動脈球囊反搏。術中HR控制在60～80次/min，MAP控制在55～90mmHg，搬動心臟時CVP、MAP、HR、PA及CCO 和SVO2出現不同程度的波動，經處理后均能保持基本穩定的血流動力學正常波動范圍，所有患者手術中均未出現麻醉意外，顯示了較好的麻醉管理效果。

3 討 論

冠狀動脈搭橋手術又稱冠狀動脈旁路移植手術，手術方法為用移植的血管(常為大隱靜脈及乳內動脈)在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠端建立一條血管通路，讓心臟搏出的血從主動脈經過所架的血管橋，流向因引起狹窄或梗阻的冠狀動脈遠端而到達缺血的心肌，從而改善心肌的缺血、缺氧狀態。由于其可以顯著改善臨床癥狀，因此對于嚴重心血管疾病患者來說，是一種值得考慮的手術方案。

由于做冠狀動脈搭橋手術的患者多為老年患者，體質較弱，又多合并有慢性基礎疾病，病情復雜，因此麻醉師在手術前要仔細查閱患者病歷，對合并的腎、肺和肝等器官的疾患要給予充分評估。并熟悉患者冠狀動脈確切的病變部位以及阻塞程度，以及心功能狀態和心肌梗死情況[3]。OPCABG麻醉管理要保持血流動力學的穩定，維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血，促進早期拔管，縮短在ICU停留時間。由于冠狀動脈儲備能力低，而且患者的冠脈在擴冠藥的治療下其擴張能力已近極限，當心肌氧耗增加時，通過增加冠狀動脈血流的方式來增加心肌氧供的能力是很有限的，因此術中要盡可能地降低心肌氧耗和維持心肌氧的供需平衡。

我們在術中使用艾司洛爾使心率收縮壓乘積顯著下降，將HR均控制在50～80次/min水平，起到了護心肌和降低心肌氧耗和保作用；同時使用小劑量硝酸甘油靜脈持續泵入，以防止冠脈痙攣，擴張冠狀動脈，在一定程度上增加心肌供氧[4]。為了防止發生麻醉意外，密切的檢測也是必不可少的。我們通過多種檢測儀器在手術全程中對患者進行全方位檢測，并根據檢測數據動態微調麻醉方案，從而有效的配合的手術的順利進行。從臨床統計來看，本組患者有45例患者在非體外循環下完成手術，術中各項生理指標均未出現大幅度的波動，所有患者手術中均未出現麻醉意外，顯示了較好的麻醉管理效果。因此我們認為，嚴密科學的麻醉方案對于手術效果是極為重要的，也是必須的，因此必須加強圍手術期的麻醉管理，以減少意外，提高患者的生活質量。

[1]程波,楊汝燕,張毅.體外循環冠狀動脈搭橋術60例麻醉管理體會[J].山東醫藥,2009,49(38):105-106.

[2]凌濱.非體外循環冠狀動脈搭橋的外科和麻醉進展[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,2002,23(1):33-35.

[3]江煒健,吳輝,李立環,等.嚴重左心功能不全冠脈搭橋術患者圍術期的麻醉處理[J].中華麻醉學雜志,2005,25(4):306-307.

[4]劉申.非體外循環下不停跳冠狀動脈旁路移植術的臨床研究進展[J].沈陽部隊醫藥,2007,20(4):274-276.