老年消化性潰瘍臨床診斷和治療分析

伍運生 陳出新 張 嘉

深圳市鹽田人民醫(yī)院內(nèi)科（518081）

消化性潰瘍是老年人的常見疾病，隨著社會的發(fā)展，人口老年化越趨明顯。老年消化性潰瘍的發(fā)病率也逐漸增加。而在老年消化性潰瘍疾病中，老年人胃潰瘍的發(fā)病率明顯高于十二指腸潰瘍，約為十二指腸潰瘍的7倍，胃小彎潰瘍隨年齡的增長而增加，80歲以后有30%以上潰瘍發(fā)生在賁門，而目前胃大彎潰瘍被認(rèn)為是一種老年病[1]。本文就深圳市鹽田人民醫(yī)院自2006年1月至2009年12月收治的老年性消化性潰瘍患者68例對其臨床診斷和治療方法做出回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者68例，男性43例，女性25例，年齡在60～81歲，平均年齡為69.8歲，病程為48d～14年，平均病程為4.6年。68例消化性潰瘍中，胃潰瘍49例，十二指腸潰瘍7例，復(fù)合潰瘍12例。

1.2 臨床診斷

1.2.1 臨床癥狀

68例患者中，有腹部隱痛不適者46例，無明顯疼痛者22例；空腹規(guī)律性疼痛者11例，飯后規(guī)律性疼痛者35例；有嘔血或（和）便血癥狀者49例；有泛酸、噯氣癥狀者28例；出現(xiàn)頭暈、發(fā)力等貧血表現(xiàn)者14例；胸悶者13例；食欲不佳者17例。其中以腹部疼痛為首發(fā)癥狀就診者7例，以嘔血、便血為首發(fā)癥狀就診者23例。

1.2.2 體征

發(fā)作期上腹部有局限性壓痛者37例，劍突下部位有壓痛者11例，9～11胸椎旁骶棘肌處有壓痛者7例。

1.2.3 儀器檢查

X線鋇餐檢查顯示胃部龕影者43例，顯示十二指腸球部龕影者6例，所有病例最后均經(jīng)胃鏡下活組織檢查確診。

1.2.4 發(fā)病部位

68例中胃潰瘍49例，其中潰瘍部位在胃角者13例，胃體者19例，胃竇者7例，高位胃底賁門者10例；十二指腸潰瘍7例中潰瘍部位均在球部，其中單發(fā)潰瘍3例，多發(fā)潰瘍4例。

1.2.5 并發(fā)癥

68例患者中并發(fā)上消化道出血者24例，并發(fā)幽門梗阻者7例，并發(fā)胃穿孔者6例，其中胃潰瘍發(fā)生癌變者2例。

1.3 治療方法

59例患者根據(jù)實際情況給予阿莫西林1.0g，2次/d，克拉霉素0.5g，2次/d，埃索美拉唑20mg，2次/d。其中埃索美拉唑清晨和夜間臨睡前空腹服用，其余飯后服用，療程為15d，連續(xù)治療2個療程。9例患者實施了手術(shù)治療。治療消化道潰瘍疾病的同時注意治療其并發(fā)癥，防止并發(fā)癥的加重等。

2 結(jié) 果

68例患者中痊愈或好轉(zhuǎn)49例，其中43例為內(nèi)科保守治療，6例為手術(shù)治療，總有效率為72.0%，1例因手術(shù)中大出血造成死亡。

3 討 論

發(fā)生于60歲以上的消化性潰瘍稱為老年消化性潰瘍，原因多為老年人的心血管功能減低、小動脈硬化、血流減慢、流量減少、血流灌注不足使黏膜細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)障礙、代謝產(chǎn)物以及胃酸對胃黏膜滲透防御功能降低等，老年人又常發(fā)生前列腺素E2、前列腺素F2降低，可致胃腸蠕動遲緩、排空障礙。細(xì)胞萎縮及修復(fù)能力減退，均能損害胃黏液-黏膜屏障而發(fā)生潰瘍[2]。

老年消化性潰瘍的好發(fā)部位，多發(fā)生胃潰瘍，在胃潰瘍中又多發(fā)生高位的潰瘍，這與老年人的胃酸低下、黏膜防御功能低下以及胃內(nèi)幽門腺上移、黏膜萎縮、炎癥、腸化病變區(qū)上移相關(guān)。由于老年機體敏感性、反應(yīng)性差、胃酸低下、其臨床反酸、腹痛癥狀均不典型。僅少數(shù)患者出現(xiàn)典型癥狀，有些患者僅以并發(fā)癥而就診。另外，老年人合并疾病多，其他疾病常掩蓋了潰瘍病癥狀，而致臨床漏診。上消化道出血，為老年消化性潰瘍的重要并發(fā)癥，老年人常因伴心、肺、腎、肝疾病，其出血常不易停止。且因心功能低下易致休克，出現(xiàn)心率、血壓及尿量變化常致使不能較準(zhǔn)確反映失血量。全身情況惡化程度也常超過失血的直接影響。其預(yù)后明顯差于非老年組。老年人由于機體反應(yīng)差、腹肌薄弱，穿孔常可不伴有明顯腹痛及腹肌緊張，癥狀體征與病情不呈比例，所以容易被忽略及延誤病情。老年消化性潰瘍診斷困難的原因在于其癥狀不典型，其臨床表現(xiàn)有許多特點和青壯年的潰瘍病不同。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計，有21%～35%的老年患者可無疼痛或癥狀不典型，即使有疼痛也失去正常的節(jié)律。食欲不振、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕、貧血、便血等癥狀在老年潰瘍病出現(xiàn)較多。以出血位首發(fā)癥狀者占13%，部分患者常因及發(fā)行貧血臨床表現(xiàn)如心悸、頭暈、胸悶、心律不齊、發(fā)力而就診，體征多不明顯，據(jù)統(tǒng)計，即使有穿孔也有約1/3的病例不出現(xiàn)明顯的腹肌緊張，所以，在診斷中要特別小心，必要時輔以X線透視。巨大潰瘍較多，胃潰瘍在高位或胃體上部的較多，故需與胃癌相鑒別。并發(fā)癥較多、較重，國內(nèi)資料統(tǒng)計，并發(fā)大出血率占到老年消化性潰瘍的20%～40%，慢性出血而黑便不為患者所注意時，容易延誤診斷；并發(fā)穿孔占16%～28%，老年人潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)常常是僅有不明確的腹部中度壓痛、肌緊張，此點與青壯年穿孔的劇烈腹痛及板狀腹不同，因此嚴(yán)密的臨床觀察和腹部X線透視對可疑病例的確認(rèn)十分重要。老年胃潰瘍常常位于胃的近端，與青壯年相比，潰瘍位置高，多見于胃體上部、胃底部，此點與隨年齡性胃體-竇交接帶上移有關(guān)，因此梗阻在老年消化性潰瘍不多見，如出現(xiàn)梗阻則應(yīng)考慮癌變的可能[3]。

據(jù)文獻(xiàn)報道[4]，60歲以上老年人胃潰瘍病灶＜10mm者為26.7%，11～20mm者為51.1%，＞21mm者為22.2%.50～60歲＞21mm的巨大潰瘍高達(dá)35%。對于老年消化性潰瘍的檢查通常依靠X線和內(nèi)鏡檢查作出診斷。X線鋇餐檢查顯示胃或十二指腸球部龕影，可作出診斷。惟有一定的盲區(qū)。內(nèi)鏡對病灶顯示和定位符合率較高，有確定診斷價值。對并發(fā)的糜爛性胃炎等也可同時作出診斷，也為治療方案的選擇提供依據(jù)。內(nèi)鏡下組織活檢可以鑒別良性和惡性病變，服用抗膽堿劑的老年人，X線檢查中的體位轉(zhuǎn)換可能會引起低血壓，操作中務(wù)必警惕。鋇劑可引起便秘，檢查后可大量飲水或服用輕瀉劑。老年消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻或龕影＞25mm者，應(yīng)注意與胃癌鑒別。腹腔有無游離氣體作為胃與十二指腸潰瘍穿孔的指征并不合適，因為約有1/4的患者沒有游離氣體。內(nèi)鏡檢查時可選擇對龕影部位最易觀察的內(nèi)鏡種類。對胃體中上部病灶用側(cè)視式內(nèi)鏡最適宜，容易正面觀察，也利于準(zhǔn)確活檢。嘔血、便血者行內(nèi)鏡檢查對，可選用直視式內(nèi)鏡，有利于與食管靜脈曲張作鑒別。電子內(nèi)鏡影像清晰、放大，可供多人同時觀察，對明確止血部位和進(jìn)行內(nèi)鏡止血有重要意義。用于出血患者的緊急內(nèi)鏡檢查更為適宜。

對于老年消化性潰瘍的治療首先要進(jìn)行積極的內(nèi)科治療，治療方法與一般的消化性潰瘍相同，可使用一般鎮(zhèn)靜劑、禁煙，老年人進(jìn)食少，飲食不必嚴(yán)格限制，膽應(yīng)給予高蛋白、易消化和富于營養(yǎng)的清淡飲食，避免進(jìn)食引起腹脹的食物，止痛藥物如阿司匹林、吲哚美辛等對消化性潰瘍有害無益，應(yīng)避免使用。老年人胃酸和胃蛋白酶的分泌功能減退，但胃黏膜防御功能減低時，雖少量的胃酸和胃蛋白酶也可以引起較重的胃黏膜損害，隨著新的抗?jié)儎┑某霈F(xiàn)，目前已經(jīng)很少使用制酸劑和抗膽堿劑，在老年人也有同樣的傾向。堿性藥物對伴有腎功能不全的老年人很容易引起代謝性堿中毒，要慎用[5]。

由于老年的修復(fù)能力差，潰瘍愈合較慢，所以療程一般較長。此外，潰瘍的復(fù)發(fā)率較高，一年的復(fù)發(fā)率多在50%以上，所以，不少人主張把老年作為潰瘍復(fù)發(fā)的危險因素而主張在潰瘍治愈后，特別是對有過并發(fā)癥的患者，應(yīng)長期采用維持治療。對老年消化性潰瘍發(fā)生穿孔并發(fā)癥者，如患者條件許可，應(yīng)盡快手術(shù)治療，但手術(shù)病死率遠(yuǎn)較青壯年為高。對活動性出血者，除采取積極的支持療法和藥物治療外，應(yīng)根據(jù)病情、療效、出血量和速度（動脈或靜脈出血）等，決定是否手術(shù)治療。由于老年出血患者的手術(shù)病死率可高達(dá)25%，近年來多主張先用積極的內(nèi)科治療，包括靜脈注射奧美拉唑、口服或灌注凝血酶等，并可試行經(jīng)胃鏡注射藥物或電凝等方法止血，內(nèi)鏡下止血需先做好用冰水喝藥物清潔洗胃等準(zhǔn)備，如內(nèi)科止血的效果不好，也不要猶豫不決而貽誤手術(shù)的時機，此外，本病在內(nèi)科止血奏效后，也要注意再出血的可能。

[1] 李淑芝.90例老年消化性潰瘍臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2010(3):130-131.

[2] 陳文智,杜國平,李國華.老年消化性潰瘍的誤漏診分析[J].醫(yī)學(xué)信息:上旬刊,2010,23(2):375-376.

[3] 葛步軍,蔡同年.老年消化性潰瘍穿孔的臨床特點和診療體會[J].上海鐵道大學(xué)學(xué)報,2009,20(11):55-57.

[4] 李微浩.57例老年消化性潰瘍臨床分析[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2009,7(5):67-68.

[5] 陸海英.老年消化性潰瘍160例臨床及內(nèi)鏡分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,31(5):802-803.