直腸癌手術中機械化縫合并發癥的防治

楊 鳴

重慶市大足縣人民醫院普外科(402360)

機械化縫合器械的應用是近年來直腸癌手術的重要進展之一，有助于保存肛門擴約肌手術，吻合的難度下降、時間縮短，外科醫師可將更多的注意力用于根治性切除，也提高了直腸癌的遠期療效[1]。但若使用不當，可出現多種機械故障或各種術后吻合口并發癥。本文回顧性分析大足縣人民醫院2002年6月至2008年8月間收治直腸癌302例，使用機械化縫合器械151例的術中和術后并發癥的情況。

1 對象和方法

1.1 對象

2002年6月至2009年8月間共應用機械化縫合器行直腸癌切除術151例，其中男82例，女69例；年齡25～90歲，平均56.96歲；術前常規行直腸癌指診、腸鏡、胸片、肝臟超聲檢查。術前均經活檢診斷明確，12例合并結腸多發性腺瘤，2例直腸雙原發癌，6例為結直腸雙原發癌，1例合并家族性腺瘤性息肉病。

1.2 方法

本組機械化縫合器用強生公司生產的圓形吻合器(SDH/CDH，29/33)、直線形縫合器(TLH30)和腔內切割縫合器物(endo cutter)。151例中經腹前切除單吻合器吻96例，雙吻合器吻合32例；經腹腔鏡前切除吻合23例。其中同時因膽囊結石行膽囊切除術14例，因結直腸雙原發癌同時行相應結腸段根治切除6例，合并FAP同時行腹腔鏡直癌根治、手助腹腔鏡會結腸切除、回腸肛管吻合1例，合并結腸腺瘤者或擴大結腸切除范圍或切開腸壁腺瘤摘除(術中腸鏡定位)。女性患者合并子宮附件及陰道后壁的后盆腔臟器切除術18例。術后隨訪0.5～2年，平均1.76年。

2 結 果

切除標本大體分型腫塊型54例，潰瘍型88例，浸潤型9例。高、中分化腺癌128例，低分化腺癌13例，黏液腺癌10例。侵犯黏膜下層23例，深肌層40例，會層85例，其中侵犯陰道后壁7例，侵犯子宮11例。淋巴結陰性106例，淋巴結陽性45例，其中1～3枚淋巴結31例，4枚以上淋巴結轉移14例。遠切緣均為陰性。

本組共發生吻合口相關并發癥13例，其中術中并發癥2例，為1例直腸絨毛狀瘤惡變全并直腸周圍膿腫，采用直線形縫合器TLH30閉合遠端直腸時釘合不會，縫合口裂開，經絲線間斷縫合修補后按原計劃完成雙吻合術，術后恢復順利完成。術后并發癥11例，其中術后13d發生直腸陰道瘺1例，經橫結腸去功能性造口后愈合；術后4～6d出現吻合口漏2例，均在局麻下行回腸去功能性造口，3個月后還納造口治愈；術后8d發生吻合口瘺1例，無感染癥狀，經沖洗、引流后愈合；術中1～4d出現吻合口出血4例，200～400m/d，經冰鹽水加去甲腎上腺素保留灌腸、止血紗布填塞、輸血止血等治療治愈；術后12個月發生吻合狹窄1例，為直腸上段癌應用29mm圓形吻合器，復查腸鏡不能通過，吻合口光滑，但直徑僅1cm，鋇灌腸提示近端結腸無擴張，無梗阻癥狀，未行特殊處理；術后1年吻合口復發2例，活檢為低分化腺癌，1例行經腹會陰切除乙狀結腸造口，1例未能切除行橫結腸雙腔造口術。

3 討 論

自20世紀80年代美國開發出簡單、輕便和可靠的，配有不同規格和形狀的可以預裝訂倉的一次性使用吻合器以來，由于其具備縮短手術時間、減輕組織創傷、減少吻合并發癥等優點，很快在胃腸外科手術得到廣泛應用，尤其在直腸癌手術中，更使保存肛門括約肌手術的成功率大大提高，但若使用不當，可出現多種器械故障，同樣也可能出現吻全口漏、吻合狹窄、吻合口出血和吻合口腫瘤復發等到并發癥。

3.1 器械故障

常見的術中器械故障包括退出困難、切除不全、釘合不全和無法釘合切割等，退出困難、切割不全主要發生于可重復使用的不銹鋼吻合器，塑料刀座安裝錯誤、由于消毒等使環形刀變頓等是常見原因。一次性圓形吻合器退出有時較困難，其主要原因是吻合器過大。避免退出困難前提是正確使用器械、確保切割完全，同時不能一味追求大口徑。如遇到退出困難時，切忌使用暴力強行退出，必要時先用絲線在吻合口外作數針間斷漿肌層加固縫合，然后將吻合器尾端調節旋紐旋至最大，先退出吻合器身，用手指輕探釘砧頭與吻合口，上推、下拉、左右搖擺，逐漸退出；如仍不成功，可經腹在吻合上方2～3cm切開腸壁，從釘砧頭上方探查、取出釘砧頭，再修補吻合口和縫合腸管切開處。發生切割不全時取出吻合器后多需重新手法吻合。

釘合不全常見于應用重復使用的吻合器時，安裝釘倉導致掉釘后發生。本組1例應用直線形縫合器TLH30時出現釘合不全，分析其原因是該病例因合并直腸周圍膿腫，導致遠側直腸避明顯增厚超過2.5mm所致。強調在因長期慢性梗阻炎性水腫等原因導致腸壁肥厚時，應采用荷包縫合或手法間斷關閉殘端。

腔鏡下直線縫合器Ethicon TAB45使用時可更換7次釘倉，由于多種原因腹腔鏡手術時常反復消毒使用，戊二醛浸泡可使其中的切割縫合器后順利完成，此時，應注意不可反復用力握緊閉合手柄以期到位，避免造成直腸殘端組織的嚴重挫折而好生吻合口瘺，應果斷更換新的器械[2]。

3.2 吻合口漏和直腸陰道瘺

直腸吻合口瘺的發生率為3.6%～20%，本組發生吻合口漏3例和直腸陰道瘺1例。其中發生與使用吻合器相并的因素包括器械故障，若兩線相距較遠，應用小圓針穿荷包線加分1～2針；收緊荷包縫線后若發現組織過松，可加縫針，并剪除殘端多余組織至滿意為；選用吻合器過，強行插入釘砧頭可導致漿肌層撕裂，有作者提出應用利多卡因斷端浸潤麻醉解除痙攣，我們體會直腸手術多數可順利應用33mm吻合器，少數情況下乙狀結腸不能容納33mm直徑釘砧頭，應更換29m吻合器；置入釘砧頭后發生漿肌層撕裂，應預置修補縫隙線，待吻合后打結。吻合口越接近肛門，發生瘺的可能生越大，尤其是施行直腸全系膜切除后，有報道瘺的發生率達17.4%，其可能與裸化腸壁時電刀損傷吻合口遠側的腸壁有關，此時發生漏并非真正意義的吻合口漏。本組1例直腸陰道瘺可能是同時切割了全部或部分陰道壁所致，以后的1例Hartmann術后造口還納患者，在吻合后檢查發現切割組織，折除吻合后重新手工吻合，術后順利恢復。

發生吻合口漏(瘺)后，若瘺管未形成，有腹膜炎癥或發熱等到感染的全身表現，因行近側腸道去功能性造口，可采用橫結腸或回腸造口。由于吻合口漏雨的病例常存在低蛋白血癥等到情況，對短期內再次手術耐受性降低，為保證造的手術安全性和縮短手術后腸腸麻痹的時間等到，我們采用局麻下經造口切口提出回腸行襻式或端式造口的方法，簡便、有效，還納也容易，患者術后可立即進食，并不延長住院時間[3]。

3.3 吻合口出血

吻合器吻合后發生吻合口出血并不少見，本組發生率為2.65%。直腸吻合發生吻合口出血的原因主要包括:①腸系膜緣分離不足，有較大直徑的血管或腸系膜緣吻合口，切割吻合后往往在系膜緣發生出血；②吻合器采用B型釘設計，保留了吻合口的血供，故吻合器不是血管結扎器。預防的方法首先要求充分游離系膜緣裸化擬吻合的腸壁，縫扎進入吻合口的血管，對荷包縫合后仍有活動性出部位，要在相應相的吻合口外側部位縫扎，對于低位直腸吻合口，經肛門探查可能導致吻合口損傷，增加漏的發生率，故我們未常規采用；但若退出吻合合器后見血液溢出時，應用肛門鏡探查止血。本組4例出血量雖然較大，但經嚴密觀察血壓平穩，且經冰鹽水加去甲腎上腺系保留灌腸、止血紗布填塞、輸血止血等治療后出血量逐漸減小，均成功止血，故認為與PPH手術或胃吻合口不同，直腸吻合口出血多可經保守治療治愈[4]。

3.4 吻合口狹窄

器械吻合的吻合口良性狹窄發生率為5.8%～20%，相關因素包括吻合口血供差、術后放射治療、術后出現非顯性的吻合口漏等。本組1例發生，可能與選用較小的29mm吻合器有關，為防止漏有術者加縫漿肌層保送包埋1周可能增加狹窄的機會。預防上除盡可能選用最大內徑的吻合器，保持吻合腸管良好的血供外，在旋緊吻合器時應避免器身過度上頂遠端腸壁，使其處于過度牽張的狀態，吻合后“回縮”自然狀態后導致吻合口有縮小趨勢。多數狹窄在初期可經手指或氣囊擴張治愈[5]；但在后期，由于進行性纖維化，只有外科手術切除狹窄段方能治愈。

3.5 吻合口復發

結直腸癌局部復發率多數文獻報道在20%～30%，與手法吻合一樣，吻合器使用也可能發生。直腸癌術后吻合口復發相關因素除腫瘤部位、分化程度和分期等腫瘤因素外，場管切除不足、周圍組織切除不充分、未行全直腸系膜切除以及術中腫瘤細胞種植等手術中遵循腫瘤外科的原則也是重要的原因。本組發生2例，未包括腸腔外復發而黏膜正常的病歷。嚴格遵循整塊切除和不接觸技術是避免吻合口復發的關鍵，另外，根據患者腫瘤位置、大小和組織學類型，保證足夠的遠端和周圍切緣，必要時果斷采用經腹會陰聯合切除或Hartmann手術也是正確的選擇。

綜上所述，具備熟練的手法縫合技術，充分了解自動縫合器的性能，根據患者情況合理應用，是減少其使用并發癥、提高自動縫合器應用水平的關鍵。

[1]Catena F,La Donna M,Gagliardi S,et al.Stapled versus hand-sewn anastomoses in emergency intestinal surgery:results of a prospective randomised sudy[J].Surg Today,2004,34(2):123-126.

[2]Asao T,Kuwano H,Nakamura J,et al. Use of a mattress suture to eliminate dog ears in double-stapled and triple-stapled anastomoses[J]. Dis Colon Rectum,2002,45(1):137-139.

[3]Isbister WH.Anastomotic leak in colorectal surgery: a single surgeon's experience[J]. ANZ J Surg,2001,71(9):516-520.

[4]許玉成.雙吻合器保肛術后吻合口瘺的預防[J].中國使用外科雜志,2001,21(9):538-539.

[5]Di Giorgio P,De Luca L,Rivellini G,et al.Endoscopic dilation of benign colorectal anastomotic stricture after low anterior resection:A prospective comparison study of tow balloon types[J].Gastrointest Endosc,2004,60(3):347-350.