澳大利亞John Murtagh全科病案研究 （二十六）——喜歡織物的小女孩

John Murtagh（著）， 楊 輝（譯）

作 （譯）者單位：3165澳大利亞維多利亞州， 澳大利亞Monash大學(xué)

1 故事經(jīng)過(guò)

敏是一個(gè)剛剛?cè)龤q半的小女孩， 她媽媽帶她來(lái)看病。媽媽的擔(dān)心是這個(gè)女孩不喜歡說(shuō)話， 而且不喜歡和其他的孩子玩。兒童保健中心的醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)她只是獨(dú)自一個(gè)人玩。媽媽說(shuō)， 和她七歲的表哥相比， 敏的發(fā)育好像比其他同齡孩子要晚。敏是早產(chǎn)兒， 不過(guò)她還算比較健康， 只是有過(guò)呼吸道感染。

2 病史中好的方面

（1）兩歲以前發(fā)育正常。 （2）12 個(gè)月的時(shí)候開(kāi)始走路。（3）食欲好， 可以自己吃飯。（4）能自己盥洗。 （5）智力水平：能玩電子游戲。 （6）特別喜歡書(shū)， 經(jīng)常要求大人給她反復(fù)讀同一本書(shū)。

3 病史中有問(wèn)題的方面

（1）雖然18個(gè)月的時(shí)候開(kāi)始說(shuō)話， 但現(xiàn)在只能說(shuō)20個(gè)左右的詞， 通常是動(dòng)物的名稱和顏色。（2）她還不能把詞連接成句子。（3）沒(méi)有學(xué)會(huì)自己上廁所。 （4）很容易受挫折， 當(dāng)大人不理解她想要什么的時(shí)候， 就趕緊跑開(kāi)或躺在地板上。（5）很容易發(fā)脾氣， 特別是購(gòu)物的時(shí)候沒(méi)去她想去的商店的時(shí)候。 （6）如果她想要什么東西， 就拽著媽媽的手， 把媽媽帶到想要的東西面前， 然后用手指著她想要的東西。 （7）她不想和其他的孩子一起玩， 只想獨(dú)自玩自己的玩具。 （8）她很少與別人目光接觸， 別人 （特別是陌生人）看她的時(shí)候，她就會(huì)把目光轉(zhuǎn)移到別的地方。她不想和親戚們?cè)谝黄穑?除非她想從親戚那里得到某些東西。 （9）別人叫她的時(shí)候， 她經(jīng)常不回應(yīng)。

4 女孩喜歡的東西

敏喜歡獨(dú)占自己喜歡的玩具、圖書(shū)和游戲。她喜歡花很長(zhǎng)的時(shí)間堆積木， 不過(guò)她最喜歡的是紅色和紫色的積木。她喜歡“壘高” 拼裝玩具， 喜歡2 ～3種拼圖游戲。她對(duì)織物很著迷，她經(jīng)常輕輕地?fù)崦铉姁?ài)的兩件紅色外衣， 從不離開(kāi)她的手。如果她找不到喜歡的這些外衣， 她就會(huì)焦躁不安， 發(fā)脾氣。敏的媽媽說(shuō)， 她像個(gè) “附著物”， 她需要媽媽， 但又沒(méi)那種親密的舉動(dòng)。如果其他家庭成員想把她抱在懷里， 她會(huì)著掙脫開(kāi)。

給孩子做身體檢查， 一切正常。

5 問(wèn)題

（1）你的初步診斷是什么?你的鑒別診斷是什么? （根據(jù)你的初步診斷， 你的治療計(jì)劃是什么?這個(gè)孩子的預(yù)后樣?

6 病案討論

6.1 敏有 “自閉障礙癥狀群” （autism spectrum disorders）典型表現(xiàn)， 特別是亞斯柏格癥 （Asperger disorder）， 是一種功能性障礙為主的自閉癥。與其他的自閉癥所不同的是， 亞柏格癥的患者往往有正常的智力水平， 或者正常水平的低界在敏的病例中， 有幾處關(guān)鍵點(diǎn)， 可以幫助你診斷自閉癥， 這關(guān)鍵點(diǎn)包括：社會(huì)交往、溝通和情感方面本質(zhì)性的缺陷。還一些特征， 比如語(yǔ)言發(fā)展延遲， 較晚才會(huì)自己上廁所， 玩耍空間和內(nèi)容很局限， 焦躁不安， 容易發(fā)脾氣， 突然發(fā)怒， 與他孩子缺乏互動(dòng)， 沉溺于某些特定的玩具、物體或游戲， 以參與某些復(fù)雜活動(dòng)的能力。自閉癥的確切原因還不是很清楚不過(guò)遺傳因素可能是主要的原因， 雖然特定的攜帶自閉癥的因片段還沒(méi)有找到。自閉癥的鑒別診斷包括：語(yǔ)言發(fā)育障礙整體發(fā)育遲滯；特定發(fā)育遲滯， 比如發(fā)育障礙， 協(xié)調(diào)障礙；官缺陷， 比如視力或聽(tīng)力缺陷。

6.2 自閉癥的管理 比較理想的方法， 是請(qǐng)與發(fā)育障礙有的多學(xué)科的專家對(duì)敏進(jìn)行多學(xué)科評(píng)價(jià)。這些專家可以準(zhǔn)確地定她的發(fā)育水平。這些專家包括兒科專家， 兒童心理學(xué)專家兒童發(fā)育專家等。在評(píng)價(jià)時(shí)， 特別注意對(duì)兒童的聽(tīng)力和語(yǔ)言力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

7 預(yù)后

患自閉癥的患者， 病情一般不會(huì)惡化， 但也往往難以愈。不過(guò)， 自閉癥還是能夠改善的。自閉癥患者的健康結(jié)果在部分上取決于患者總體智能的發(fā)育、語(yǔ)言能力的發(fā)育， 以社會(huì)能力的發(fā)展。那些有正常智商， 并在5歲前說(shuō)話的自閉患者， 往往有比較好的預(yù)后。一般來(lái)說(shuō)， 患者可以通過(guò)學(xué)習(xí)會(huì)規(guī)則和行為規(guī)范， 來(lái)最大程度地減少他們因自閉癥造成的問(wèn)題 （或失能）。不過(guò)患者那些本質(zhì)上的困難， 會(huì)持續(xù)終生。在學(xué)校里， 患者往往也想要結(jié)交朋友， 或成為社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的一員。但是， 他們很難判斷哪些行為是比較恰當(dāng)?shù)模?很難讀懂別人的情感， 很難恰當(dāng)?shù)亟o別人做出反應(yīng)。因此， 自閉癥患者往往是同學(xué)或同伴戲弄、欺負(fù)、利用的對(duì)象， 因此也造成患者的社會(huì)隔絕。由于其他人不理解患者， 所以患者的處境很艱難。因此， 自閉癥患者需要照顧、理解和同情， 需要充滿關(guān)愛(ài)的家庭， 家庭成員需要掌握必要的知識(shí)， 才能讓患者克服面臨的困難。

譯者注：亞斯柏格癥——兒科醫(yī)生亞斯柏格在1944年首先報(bào)告了四個(gè)社會(huì)交往困難的男孩的病例， 并稱之為自閉性精神病態(tài)。1994年美國(guó)精神醫(yī)學(xué)診斷手冊(cè)第4版 （DSMIV）才正式確認(rèn)亞斯柏格癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Minisa3 andahalfyearoldonlychildbroughttoyoubyher motherwhoisconcernedthatsheisnottalkingverymuchandreluctanttosocialisewithotherchildren.Thedoctorofthechildcare centreisalsoconcerned abouthertendencytoplaybyherself.MothermentionsthatMin′sdevelopmentappeartobebelow thatofher7 yearoldcousinwhenshewasasthesameage.Minwas bornprematurelybutherhealthhasbeengoodapartfromsamerespiratoryinfections.Positivefeaturesofthehistory

1 Developmentappearednormalforfirst2 years.

2 Walkedat12 months.

3 Goodappetiteandcanfeedherself.

4 Abletocleanherself.

5 Appearsintelligentcanactivateherelectronicgames.

6 Veryinterestedinbooksandwantsadultstoreadthesamebooks toherrepeatedly.Problemareas

1 Althoughshesaidherfirstwordsat18 months， shewasonly saysabout20 words， mainlyanimalnamesandcolours.

2 Shehasnotcommencedtojointhewordsintosentences.

3 Sheisnottoilettrainedandsecuretobeconcernoftheneedto train.

4 Shegetsfrustratedearlyandoftenscramsandfallstothefloor whenshefindadultscannotunderstandherwants.

5 Minhasmanytempertantrumsespeciallywhenthefamilygoes shoppingandshecannotwentcertainshops.

6 Ifshewantscomealongmuchasadrunkshegrabsthehandof hermotherandtakeshertowherewantstheitem.Shedoesthisin preferencetopointingatobjects.

8 Shehaspooreyecontactandtendstoavoidbydirectingher gazeelsewhere.Thisappearsespeciallytostrangers.Relativesare disapprovedthatshewillnotengagedwiththemexceptifshereally wantssomething.

9 Sheoftendoesnotrespondtohernamebeingcalled.Play

Minhasfavouritetoys， booksandgamesthatshetendstouse exclusively.Shespendslongperiodsliningupblocksbuthasapreferenceforredandpurpleones；building′lego′andassemblingtwo orthreejig-sawpuzzles.

Shehasafascinationforfabricsandlovestostrokehertwo favouritereddressesandalsodrapesinthehands.Shebecomesanxiousandthrowsatempertantrumofshecannotfindthedresses.

Min′smothersaysthatsheisa′clinger′andrelatestoher motherbutnotinalovingwarmmannersandtendstowriggleaway attimeswhenanattemptismadebyanyotherfamilymembersto cuddleher.Yourphysicalexaminationisnormal.

Questions

1 Whatisyourprovisionaldiagnosisandwhatisyourdifferential diagnosis?

從個(gè)人的修身要求上升到國(guó)家治理的層面，孟子并不矚目于兩者之間的區(qū)別。如前所述，無(wú)論是面對(duì)違抗君命的民，還是諸侯的聯(lián)軍，在孟子那里，動(dòng)刑與用兵的標(biāo)準(zhǔn)仍是唯一的，那就是“仁”。以這一點(diǎn)為統(tǒng)領(lǐng)，孟子的武德思想集中表現(xiàn)為一種極端崇德同時(shí)否定暴力的精神，“仁者無(wú)敵”就是其高度概括：

2 Whatisyourmanagementplanforyourprovisionaldiagnosis?

Whatisthefutureoutlookforthechild?

Discussion

1 MinhasthetypicalfeaturesofanautismspectrumdisordersparticularlythatofAspergerDisorderwhichisalsoreferredtoahigh functioningAutism.Unlikeothertypesofautismtheymaybeofnormalorborderlineintelligence.ThereareseveralcluesinMin′shistorywhichindicatethediagnosisofautism.Theseincludequalitative impairmentofsocialinteractionandcommunicationandalsoemotion.Otherfeaturesarespeechdelay， toilettrainingdelay， restrictedplay， anxiety， temper， tantrums， notpointing， poorinteractionwithotherchildrenandfascinationwithspecifictoys， objects andgamesplusanabilitytomanagesomecomplexactivities.

TherearestandardiseddiagnosticcriteriafortheAutismSpectrumDisorder（ICD10 orDSMIV）.

Theprecisecauseofnotclearbuthereditaryfactorsareconcernedtobethemaincausealthoughnospecificgeneticreasons haveyetbefound.

Differentialdiagnosesincludethefollowing：（1）Alanguage disorder， （2）Globaldevelopmentaldelay， （3）Specificdevelopmentdisorders， e.g.， developmental， co-ordinationdisorder，（4）Sensoryimpairmentsuchasvisionand/orhearing.

2 ManagementofAspergerDisorders

IdeallyMinneedsmultidisciplinaryassessmentinamultidisciplinaryfrompeopleexperiencedindevelopmentaldisorders.They needtoaccuratelydetermineherlevelofdevelopment.Thismaybe apaediatrician， apaediatricpsychologistora′childdevelopmental unitorclinic′.Itwouldbeveryimportanttoassesshearingand speech.

Theprognosis

PeoplewithAspergerdisorderdonotgrowoutofitandgetbetter（cured）buttheycanimprove.Theeventualoutcomepartlydependentonoverallintelligenceandthedevelopmentoflanguageabilitiesandsocialskills.Thebestoutcomesareseeninthosewitha normalrangeIQwhoarespokenlanguageby5 years.

Asaruletheindividualscanlearnsocialrulesandbehaviours andsominimiseorreducedtheirdisability， buttheirfundamental difficultiestendtopersistthroughoutlife.

Atschooltheyusuallywanttohavefriendsandbepartofsocialnetworks， buttheirdifficultiesinknowinghowtobehaveappropriatelyandinreadingtheemotionsandresponseofothersoften leadtoteasing， bullying， exploitationandsocialisolation.Others donotunderstandthesechildrensothedisorderisaverysadconditiontobeburdenedwith.Theyneedaverycaring， understandand lovingfamilywhoneedtobewelleducatedaboutthedisorderso theycancopewiththedifficulties.