城市社區雙向轉診主要利益相關者分析

楊俊明,郭石林,陶紅兵,張明新,陳 璞

近年來,隨著我國衛生體制改革的深入,利益相關者理論在衛生領域中的應用日益廣泛。借助利益相關者理論,明確界定衛生領域中的利益攸關方,可以直觀探討衛生改革中的各利益相關方對有關改革措施的態度和可能采取的相應行動,從而探尋一種能更好平衡各方利益的措施。在制度變革中,利益相關者通常是指和制度有關的各方人員,可以是個人、群體或機構,在多數情況下是群體或機構。這些人員或機構和制度變革有著結構性的利益關系[1]。本研究通過確定在社區衛生服務機構與醫院雙向轉診中有重要利益關系的組織和人群,并對他們的利益、實施能力以及意愿進行判斷分析,為確定促進雙向轉診的政策提供理論依據。

1 利益相關者分析框架

根據文獻研究的結果,確定社區衛生服務機構和醫院雙向轉診利益相關者分析的指標框架,包括 (1)利益相關程度:高、中、低;(2)影響力:高、中、低;(3)立場:支持、中立、反對;(4)受政策影響程度:高、中、低[2]。

雙向轉診利益相關者主要是 4個方面:政府、社區衛生服務機構、醫院、患者 (居民)。因此首先確定政府 (衛生、醫保)、社區衛生服務機構、醫院、患者 (居民)為利益相關者。每個利益相關者分別從利益相關程度、影響力、立場和受政策影響程度 4個方面進行研究。

1.1 政府 從整個政府的角度而言,保障公民的健康權是政府義不容辭的責任,政府有義務確保本國公民享有公平的醫療衛生服務,并隨著社會的發展不斷提高保障水平。建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務,已經成為我國政府高層的共識[3]。醫院與社區衛生服務機構之間的雙向轉診是增強衛生服務連續性的重要手段,是提高公民健康水平的重要途徑,政府理應大力推動。由于政府中存在不同的職能部門,各部門管理的領域不同,在管理決策中的價值取向也不完全一致。在政府中涉及公民健康保障的部門眾多,就醫院與社區衛生服務機構雙向轉診來說,主要涉及的職能部門是衛生行政部門和醫療保險管理經辦部門。

衛生行政部門:統籌規劃轄區內衛生資源的配置和對醫療機構進行監管是衛生行政部門的職責,作為衛生事業的管理者,有必要促進轄區內資源的優化配置,加強對醫療機構的監管,以提高醫療質量、降低衛生費用,以最小的投入獲得最大的健康產出。因此衛生行政部門在促進醫院與社區衛生服務機構互動方面發揮重要作用。

醫療保險管理經辦部門:該部門掌握著醫療保險基金,代表被保險人購買衛生服務。作為購買者,自然就希望能用最少的費用,獲得最大的收益,因而盡量控制醫療費用,保證醫療保險基金平衡是醫療保險管理經辦部門的目標。醫療保險管理經辦部門是醫療市場中的重要主體,雖然不能參與醫療收費項目和價格的制定,但可以通過付費方式的改變,影響醫療機構的行為。

1.2 社區衛生服務機構 社區衛生服務作為城市新型衛生服務體系的基礎,承擔居民公共衛生和一般常見病、多發病的診療任務,而且價格低廉,貼近居民,為居民提供連續性、綜合性衛生服務。由于我國社區衛生服務發展的時間還不是太長,與人們的期望還有一定差距,社區衛生服務機構也希望能與醫院建立各種合作關系,以提高自身業務水平。

1.3 醫院 綜合醫院,尤其是大型綜合醫院,代表著當地最高的技術和診療水平,而且在城市中處于技術壟斷地位,在和社區衛生服務機構的競爭中處于優勢地位。同時醫院屬于強勢利益集團,對政府的游說能力遠遠強于社區衛生服務機構和患者 (居民)。然而,具體醫院而言,不同級別的醫院所面臨的經營環境大不相同。目前三級醫院由于有技術和品牌優勢,就診患者眾多,甚至人滿為患;而二級醫院一般由于技術力量有限,在激烈的市場競爭中處于相對劣勢,就診患者有限,床位利用率不高。在政府對衛生投入不足的情況下,醫院只能更多地依靠自身創收。

1.4 患者 (居民) 是衛生服務的被動接受者,也是雙向轉診的主要受益者。由于存在信息不對稱,患者對醫院和社區衛生服務機構雙向轉診的認識還很不夠。但是隨著人們生活水平的提高,人們對健康的重視程度也日益增加,對連續性衛生服務的需求也會增加。患者雖然是一個利益相關集團,且人數眾多,但是無法相互協作,組成一個行動一致的組織。因此單個患者 (居民)在和其他三方的博弈中處于最為劣勢的地位。雙向轉診中,各利益相關者的利益相關程度、影響力、立場、受政策影響程度見表 1。

表 1 不同利益相關者的指標分析Tab le 1 The analysis of indexesamong different stakeholders

2 利益相關者行為分析

2.1 政府的意愿與行為 政府部門作為管理方,通過推進醫院與社區衛生服務機構的雙向轉診,不僅能緩解目前醫療費用上漲過快的局面,而且還能加強衛生服務的連續性,提高居民對衛生服務體系的滿意度。衛生行政部門作為衛生行業的監管者,衛生服務質量的提高,符合其政治需要,尤其是在目前公眾對衛生體制不滿的情況下。醫療費用過快上漲得到緩解,對醫療保險經辦管理部門來說,有利于其維護保險基金的收入和支出的平衡。因此醫院和社區衛生服務機構的雙向轉診是符合政府和各個職能機構的利益的,而且和他們的利益高度相關,政府也應利用自身的優勢出臺政策扶持社區衛生服務機構,推進雙向轉診。也就可以推導出政府部門對雙向轉診持支持立場。這個支持立場是基于政府站在全民利益的角度而得出來的,然而不容忽視的一面是政府作為國民的代理人,會存在代理人被 “俘獲”的現象,即在國民對政府沒有有效約束的情況下,政府立場很容易被強勢的利益集團所左右。但無論如何,政府掌握著大量的資源,擁有制定政策的權力,對醫療機構雙向轉診的影響是巨大的。

2.2 大型綜合醫院的意愿與行為 城市的大型綜合醫院大多患者眾多,床位利用率有的甚至超過 100%,對這些醫院而言,由于技術的相對壟斷性,不擔心沒有病源。這類醫院屬于強勢利益集團,有較大的話語權,對政府的決策有很大的影響力,在與各方博弈的過程中,可以較為容易地爭取到符合自身利益的政策。推行雙向轉診,對于超負荷運轉、同時也有強烈擴張愿望的城市大型綜合醫院而言,不會反對,甚至有可能會在一定程度上給予支持。因為通過及時將康復期患者轉到社區,可以縮短住院日,加快醫院病床周轉,使醫院單位時間內的業務收入增加。另外,大型綜合醫院根據目前國家大力發展社區衛生服務的政策形勢以及自身不斷擴張的內在沖動,愿意與社區衛生服務機構加強合作。但是要注意到,目前很多醫生對雙向轉診存在錯誤的認識,擔心患者轉到社區后,一旦出現意外情況,會引發醫療糾紛,因此沒有強烈意愿將患者轉回社區衛生服務機構。

2.3 中小醫院的意愿與行為 中小醫院在城市激烈的醫療市場競爭中,在技術和品牌方面競爭不過大型綜合醫院,在價格方面又無法和社區衛生服務機構競爭。政府對普通醫院的扶持力度不大,一旦實施社區首診制和雙向轉診,普通醫院門診患者被大量分流,醫院利益受到明顯損害。但是普通醫院的社會影響力不如大型醫院,對政府政策和立場的影響不是很大,但是受到雙向轉診政策沖擊卻是最大的。因此中小醫院可能對醫院和社區衛生服務機構的雙向轉診持反對的立場。

2.4 社區衛生服務機構的意愿與行為 社區衛生服務機構是雙向轉診的受益者,無論是實行社區首診制還是雙向轉診,都能增加社區衛生服務機構的服務量,從而增加機構的業務收入。因此社區衛生服務機構將是雙向轉診的最大支持者。但是社區衛生服務發展的時間短,社會影響力還不夠大,尤其是長期以來政府重視程度較低,而且社區衛生服務機構數量多但力量分散,難以影響政府的決策。

2.5 患者 (居民)的意愿與行為 患者 (居民)是醫院和社區衛生服務機構雙向轉診的主要受益者,表現為患者醫療費用下降,疾病經濟負擔減輕,而且能獲得連續性照顧,衛生服務質量提高,生活質量也隨之提高。但事實上現在患者 (居民)認為社區水平低,擔心轉回社區后病情出現反復,得不到及時治療,因此現階段患者寧愿繼續留在大醫院康復[4]。隨著社會發展,居民對衛生服務將會提出更高的要求,那時對衛生服務的連續性有更強的需求。患者 (居民)通常不會形成嚴密的組織,因此對政府決策的影響力有限,更多時候反而是受到政府政策的影響,因此在雙向轉診實施過程中,政府對居民就醫的引導就顯得非常重要。

通過利益相關者分析,明確各利益集團對雙向轉診的態度和立場,同時也為政府制定雙向轉診政策提供了依據。在政策制定過程中,政府要平衡各方利益,不能犧牲或者忽視某一方的利益,否則雙向轉診無法持續開展下去。在上述分析中,我們看到由于大醫院床位利用率高,往往愿意將患者轉到社區,因此政府出臺政策的時候,可以從床位利用率高的醫院開始雙向轉診試點,給予一些政策支持,甚至可以將大型綜合醫院某些床位利用率很高的臨床科室作為雙向轉診的試點,這樣就可以爭取到這些大醫院對雙向轉診工作的支持,也容易形成示范效應,轉變醫生的觀念,也能讓居民更好地了解雙向轉診的優點。由此可見,大型綜合醫院與社區衛生服務機構的雙向轉診具有較高的可行性,只要政府政策引導得當,大型綜合醫院與社區衛生服務機構的雙向轉診是可以取得較好成效的。

1 姚嵐,陳塤吹,劉運國,等.利用利益相關者理論分析我國農村醫療機構單病種定額付費 [J].中國醫院管理,2007,27(7):22-24.

2 胡坤,孟慶躍,胡少霞 .利益相關者理論及在衛生領域中的應用[J].醫學與哲學 (人文社會醫學版),2007,28(2):17-20.

3 井玲,顏祥建,李靜,等 .城市醫療服務中雙向轉診影響因素的探討 [J].中華醫院管理雜志,2007,23(11):772-774.

4 張宇,肖十力,張拓紅,等.社區衛生服務機構與醫院雙向轉診實現途徑和管理辦法的研究 [J].中國全科醫學,2002,5(2):123-125.