有機磷農藥中毒反跳28例診療護理體會

李清云

我科2003年至2007年搶救有機磷農藥中毒患者502例其中發生反跳28例死于反跳5例現做如下總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男15例，女13例，年齡為17～64歲，口服中毒26例，皮膚中毒2例。毒物種類:樂果18例，敵敵畏7例，甲胺磷1例，對硫磷(1605)2例。全部病例為急性中毒入院，均經洗胃，清洗皮膚，應用阿托品及膽堿酯酶復活劑等常規治療，癥狀緩解后發生反跳，1例出現假“阿托品化”為2 h，其余短者20幾個小時，長者達7 d復發了中毒癥狀。

1.2 臨床表現 有明顯先兆癥狀者26例，表現為面色由紅轉白，瞳孔縮小，出現腹痛，惡心嘔吐，肌肉震顫，多汗流涎，肺部啰音增多，有2例突然發生昏迷，急檢血膽堿酯酶活力降至20%～30%。

1.3 治療與療效 臨床判定為反跳癥狀立即重新給予阿托品化，防治并發癥，糾正水，電解質，酸堿平衡等綜合治療及建立人工氣道。治愈23例，死亡5例。其中死于腦水腫合并肺水腫4例，呼吸衰竭1例。

2 反跳原因

2.1 體內殘毒繼續吸收，由于各種原因所造成的洗胃不徹底，胃腸道內殘毒繼續被吸收而致反跳。皮膚接觸中毒者，可因未徹底清洗皮膚或未更換污染衣著而繼續吸收中毒。口服中毒者洗胃過程中亦可污染皮膚，頭發，衣服未經清洗亦可繼續吸收中毒。洗胃后未進行導瀉，使進入腸道的有機磷繼續吸收中毒引起反跳現象。另外，某些有機磷可在肝內氧化成更毒的成分，如對硫磷(1605)轉化為對氧磷(1600)，樂果轉化為氧樂果。這些更毒的成分隨膽汁排出，儲存于膽囊，當進食或通過神經反射刺激膽囊收縮，毒物隨膽汁排入小腸，從而再吸收入血出現反跳現象［1］。

2.2 觀察不夠細致，對是否阿托品化判斷不準確，癥狀緩解后停藥過早或減量太快。經臨床觀察，發現部分有機磷中毒患者在治療過程中有“假阿托品化”表現，即患者入院經過一兩次較大劑量阿托品注射后出現瞳孔散大，心率增快的表現。最早出現在洗胃過程中，此種“阿托品化”的原因可能有:①部分經口中毒患者發現早，服毒時間短，毒物尚未大量吸收，短期內給較大劑量阿托品靜脈注射，即以阿托品表現為主;②部分患者瞳孔散大，心率增快，煩躁不安，可能是腦水腫的表現;③部分患者中毒后肌體的應急狀態下交感-腎上腺系統緊張增高。如果將此“阿托品化”現象誤診為阿托品化而過早停藥或減量太快，則可能引起反跳。因此，對阿托品化必須細致觀察，綜合分析，明確判斷。如果憑一兩項表現，即輕率認為阿托品化而過早停藥或大幅度減量，則容易出現反跳現象。

2.3 輸入液體的選擇 短時間輸入液體，血中有活性的膽堿脂酶被稀釋而血中阿托品濃度也暫時降低，這可能是病情反復的原因之一。另外合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A，主要來源于葡萄糖分解的中間產物，丙酮酸在線粒體中氧化脫羧，所以輸入葡萄糖后體內乙酰膽堿的合成可能增加，引起反跳。所以在短時間內不要輸入大量葡萄糖液，選擇糖鹽水為宜。

3 體會與教訓

有機磷農藥中毒反跳是臨床工作中令人棘手的問題，在診療護理過程中應注意以下問題:

3.1 徹底及時清除毒物，防止殘毒繼續吸收 急性中毒入院后，迅速脫掉污染衣服，徹底洗凈污染部位，口服中毒者要及早洗胃，直至洗出液無農藥味，外觀與灌入液相同，注意洗胃洗身時一定要應用阿托品用解毒劑。洗胃在臨床工作中比較重視，而洗身則易被忽略或重視不夠。無論經口中毒或皮膚中毒者，都應脫掉污染衣服，清洗身體，且口服中毒者往往有嘔吐物污染衣服，皮膚。尤其是后者，臨床上往往僅注意反復洗胃，不重視洗身。而洗胃不徹底，污染皮膚未洗凈導致毒物繼續被吸收，則是有機磷中毒反跳的重要原因。

3.2 晝夜監護，周密觀察十分重要:有機磷中毒患者，病情發展迅速，復雜多變，必須細心觀察護理。對特別危重患者，應派特護，配齊搶救物品藥品，按時測量血壓，脈搏，呼吸，觀察神志，面色，瞳孔，尿量及出汗情況，神志清者還應注意詢問患者有無不良反應，并詳細記錄。對病情好轉者同樣注意觀察詢問，及時發現反跳先兆，立即搶救。

3.3 阿托品應用 阿托品應早期、足量、間斷靜脈給藥。其用量易受多種因素影響，須靈活掌握，阿托品化應全面分析，萬不可孤立根據某一項指征肯定或否定，我們認為口干，皮膚干燥，顏面潮紅，瞳孔較以前擴大，肺啰音消失及心率加快是阿托品化的可靠指征。阿托品化后維持量維持時間一般在5～9 h為易，維持量期間一定要密切注意觀察病情變化。一旦出現反跳，立即加大阿托品用量，以圖重新達到阿托品化，由于膽堿酯酶老化等原因，有些患者達阿托品化比較困難，危重患者，應采取換血療法。

3.4 并發癥處理 一定要積極處理腦水腫，呼吸衰竭，肺部感染，心臟損害及水電解質紊亂等并發癥。

［1］朱子揚，龔兆慶，汪國良.中毒急救手冊.上海科學技術出版社，2000，12:895.