西洛他唑聯合曲美他嗪和低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛82例臨床觀察

田玉杰

不穩定型心絞痛(UA)是急性冠狀動脈綜合征的表現形式之一，是介于穩定型心絞痛、急性心肌梗死(AMI)和猝死之間的一組急性冠狀動脈綜合征，發病率高，病情變化快，可逆轉為穩定型心絞痛，也可以迅速發展為急性心肌梗死，甚至發生猝死［1］，若不及時治療，預后較差，影響患者的生活質量。我院自2007年2月至2010年4月采用西洛他唑聯合曲美他嗪和低分子肝素治療不穩定型心絞痛，臨床上收到較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按中華醫學會心血管病分會制定的UA診斷和治療標準，排除急性心肌梗死、腦出血、消化道出血、近期手術史、器官溶栓史、嚴重高血壓、凝血功能障礙及妊娠、哺乳婦女、肝腎功能不全等，選擇UA患者164例，隨機分為治療組和對照組，治療組82例，其中男61例，女21例;年齡32～78歲，平均48.3±4.1歲。對照組82例，其中男62例，女20例;年齡33～77歲，平均(47.2±5.9)歲。兩組年齡、性別、心絞痛類型、臨床特點等方面差異無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均接受常規抗心絞痛治療。治療組在此基礎上口服西洛他唑(商品名培達浙江大冢制藥有限公司)50 mg/次2次/d，曲美他嗪(商品名萬爽力，施維雅制藥有限公司生產)，20 mg/次，3次/d，連服6個月;低分子肝素鈣(天津紅日藥業股份有限公司，6000IU/支)6000IU皮下注射，每12小時1次，連用10 d。對照組給予低分子肝素鈣劑量用法同治療組，阿司匹林腸溶片(商品名:拜阿司匹林，100 mg/片)100 mg，1次/d口服，連用6個月。用藥期記錄心絞痛發作頻率、持續時間、發作間隔時間，藥物不良反應，尤其觀察有無出血傾向。每日至少1次常規18導聯心電圖檢查，心絞痛發作時即刻查心電圖，觀察治療前后凝血常規、血尿常規、肝腎功能變化。

1.3 療效判定 顯效:同等勞累程度下不引起心絞痛或心絞痛次數減少80%以上，心電圖恢復正常或大致正常;有效:心絞痛發作次數減少50%，心電圖缺血性ST段下降，治療后回升0.5 mm以上，但未正常，或主要導聯倒置T波變淺達50%以上，或T波由平坦轉為直立;無效:心絞痛發作次數減少不到50%，心電圖無改變或加重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 治療組顯效49例(59.8%)，有效26例(31.7%)，無效7例(8.5%)，總有效率91.5%;對照組分別為18例(22%)，43 例(52.4%)，21 例(25.6%)，總有效率74.4%，2組總有效率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組治療前后凝血常規、血常規、肝腎功能比較，無明顯改變。

2.2 心電圖評價 治療組顯效38例(46.3%)，有效41例(50%)，無效5例(6.1%)，總有效率96.3%;對照組分別為20例(24.4%)，34 例(41.5%)，28 例(34.1%)，總有效率65.9%，2組總有效率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 藥物不良反應 治療組2例出現用低分子肝素鈣注射部位出現過淺小瘀斑，改換注射部位后逐漸吸收，對照組出現1例，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

不穩定型心絞痛是介于穩定型心絞痛和心肌梗死之間的一種臨床心絞痛綜合征，主要是冠狀動脈硬化斑塊破裂出血、血小板聚集和粘附激活凝血系統和冠狀動脈痙攣，部分血栓形成，造成冠狀動脈不完全閉塞導致冠狀動脈血流減少，心肌細胞缺血缺氧、心肌細胞能量代謝障礙、酸性代謝產物增加所致［2］。治療上主要以抗凝、抗血小板聚集。西洛他唑是一種口服的抗血小板藥物，能抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶的活性，具有抗血小板聚集及血管擴張作用;抑制TXA2引起的血小板聚集，但不影響血小板的花生四烯酸代謝。對各種血小板聚集誘導劑引起的血小板聚集有強大抑制作用;可使血漿β-血栓球蛋白(β-TG，血小板特異蛋白)、血小板第4因子(PF-4)的濃度顯著下降，且可使聚集塊解離。對于由ADP或腎上腺素誘導引起的血小板聚集，西洛他唑不僅能抑制二次聚集，對初級聚集也有抑制作用。西洛他唑能迅速發揮抗血小板聚集作用，對反復給藥者仍能發揮作用。因服用西洛他唑而受到抑制的血小板聚集能力在停藥后可迅速恢復。西洛他唑不僅具有抗血小板聚集作用，還可以調節血脂水平，通過松弛血管平滑肌細胞，擴張動脈血管，抑制平滑肌細胞的增殖，減緩血管內皮的增生，穩定血管內膜斑塊［3］。曲美他嗪通過選擇性抑制脂肪酸氧化，糖酵解和葡萄糖氧化重新結合增加ATP產生，同時減少鈣離子過載和細胞酸中毒，并逆轉心肌缺血引起的代謝紊亂，促進心肌代謝，降低心肌負荷，降低心肌耗氧量，促進側支循環，是具有抗心絞痛及心肌保護作用的新藥［4］。曲美他嗪不同于傳統的抗心絞痛藥物，對靜息或運動狀態下的心率、血壓均無明顯作用，證實曲美他嗪可減少心絞痛發作次數，提高運動耐量，減輕心肌缺血，增強心功能，而不引起血流動力學變化，對冠心病心肌缺血及心功能不全的患者具有心臟保護作用。低分子肝素鈣來自肝素的分離降解，通過特異性抗Xa因子活性及抗凝血酶活性而產生抗栓效用，而且抗血栓形成的作用較普通肝素更為有效［5］。本研究結果提示:西洛他唑聯合曲美他嗪和低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛，在減少心絞痛發作次數、縮短疼痛持續時間、延長發作間隔等方面治療組明顯優于對照組(P＜0.05)，且三者合用時不良反應無明顯增加。表明西洛他唑與曲美他嗪、低分子肝素鈣合用療效好、安全可靠，值得臨床推廣使用。

［1］ACC/AHA Guideline for the management of patients with untable angina and segment elebation myocardial in farction.Ancoll Cardiol，2009，36(2):970-1056.

［2］中華醫學會心血管病學會.不穩定型心絞痛診斷和治療建議.中華心血管病雜志，2006，28(6):409-412.

［3］王守力，韓雅玲，荊全民，等.西洛他唑對冠狀動脈小血管病變支架術后再狹窄影響的前瞻性研究.中華心血管病雜志，2004，10(320):357.

［4］HOJO Y，IKEDA U，UENO S，et al.Expression of matrix metalloproteinasein patients with acute myocardial infarction.Jpn Cite J，2007，65(2):71.

［5］李方，方征，胡燕燕，等.低分子肝素對無癥狀性心肌缺血及其血液流變學的影響，中國生化藥物雜志，2004，25(4):240-241.