19例老年慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸臨床分析

劉正娟

自發性氣胸一旦發現需及時診斷和治療，特別應引起重視的是老年慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸，現將2004年至2008年我科收治的19例老年慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸，分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例中，男13例，女6例;年齡59～76歲，平均70.3歲。肺部基礎疾病:慢性支氣管炎12例，支氣管哮喘5例，肺結核2例。合并肺心病6例，胸膜粘連15例。

1.2 誘發因素 近期呼吸道感染咳嗽10例，負重1例，用力大便2例，無明顯誘因6例。

1.3 臨床表現 癥狀:發病緩慢者12例，表現為刺激性咳嗽、胸悶、喘息、呼吸困難、紫紺等癥狀在原有的基礎上逐漸加重。起病急驟者7例，為突然加重的呼吸困難、紫紺、胸痛、端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、有虛脫以及休克表現。19例中，有心衰者5例，休克者0例，皮下氣腫6例。氣胸體征:氣管向健側移位，患者患側或者局部性呼吸音消失者11例，三凹征2例，無典型氣胸體征6例。由于高度肺氣腫存在，15例患者出現胸部局部性膨隆，叩診呈過清音或者鼓音。

1.4 氣胸部位、類型與程度 右側氣胸9例，左側氣胸6例，雙側氣胸4例;張力性氣胸3例，交通性氣胸2例，閉合性氣胸14例;肺受壓程度10% ～90%，平均45.6%。

1.5 輔助檢查 心電圖示:心動過速14例，肺性P波10例，房性早搏6例。胸部X線表現:有明確氣胸線者13例，顯示胸膜粘連者15例。血氣分析:呼吸性酸中毒13例，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒3例，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒3例。

2 治療

2.1 目的 促進患側肺復張、消除病因、減少復發。

2.2 方法 經確診為氣胸后，立即給予胸穿抽氣減壓術6例，肋間插管閉式水封瓶引流術12例，1例氣胸量小者僅僅給予持續低流量吸氧、絕對臥床休息后48 h肺復張。同時給予抗感染、持續低流量吸氧、保持呼吸道通暢、治療原發病、糾正電解質紊亂和酸堿平衡失常，并針對休克、心衰等做相應處理。

2.3 結果 治愈17例，死亡0例，自動出院1例，轉外科1例。

3 討論

老年慢性阻塞性肺疾病，因為有慢性支氣管炎的基礎，隨著病情反復發作，肺泡彈性減弱，易形成肺大泡。在咳嗽、呼吸道感染以及用力時，肺大泡極易破裂形成氣胸。

老年慢性阻塞性肺疾病，由于平時就有不同程度的呼吸困難，發生氣胸后有些僅表現為呼吸困難的加重或者胸悶容易與原發病相混淆。因為年齡較大，痛覺敏感性下降，胸痛發生率低。多數氣胸為局限性，肺部受壓面積較小，故常缺乏典型氣胸體征。有肺氣腫體征者發生氣胸后病變處叩診音變化不明顯，呼吸音減低不顯著，易漏診或者誤診［1］。

鑒于以上因素，有下列情況時應該考慮老年慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸的可能:

3.1 胸悶、喘息、呼吸困難，尤其是伴有胸痛或者刺激性咳嗽者，會無法解釋的突然或加重的出現在慢性阻塞性肺疾病患者身上。

3.2 紫紺迅速加重，發生休克、意識障礙者。

3.3 氣管移位，一側或者局限性呼吸音減弱或消失者。

3.4 查體無典型氣胸體征，但是具有肺壓迫癥狀者。

3.5 在控制肺部感染、應用支氣管擴張劑、刺激及糾正呼吸衰竭等治療后無效者。

均應詳細詢問病史，仔細體檢，及時拍攝胸部X線片，盡早確診。對于高度可疑，胸片無明顯變化者，應行肺部CT掃描。肺部CT可確定氣胸的部位和范圍，對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大泡與氣胸的鑒別比X線胸片更敏感和準確［2］，對定位抽氣也很有幫助。

老年慢性阻塞性肺疾病并發的自發性氣胸，癥狀重，進展快，易發生呼吸衰竭而危及生命，須采取積極地治療措施如:給予持續低流量吸氧、止咳化痰、解痙、及時有效的進行胸穿抽氣，或胸腔閉式引流以緩解癥狀。對肺壓縮20%以下，沒有明顯氣急癥狀者，可單純臥床休息，持續低流量吸氧，自行吸收;若積氣不吸收，應給予胸腔穿刺抽氣術。對于張力性氣胸、交通性氣胸、以及雙側氣胸，或者多次抽氣無效的閉合性氣胸，應采取水封瓶引流。對于同側分隔或者雙側氣胸，也可以在同一部位多次或者多部位同時插管引流。此外，還應積極治療原發病，控制感染，維持酸堿平衡，加強營養支持等，以促進裂口的愈合。

［1］劉盛強.慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸誤診12例分析.中國誤診學雜志，2002，2(2):562.

［2］鐘南山 陸再英.胸膜疾病.內科學，118.