外傷性小腸破裂臨床治療分析

馮保會

外傷性小腸破裂是腹部創傷常見急癥之一，臨床表現主要有腹痛、腹脹、腹膜炎，可伴有休克。小腸位于大部分腹前壁之下，相對表淺，損傷機會多，且常同時有多處破損。由于小腸壁厚，血運豐富，故無論是穿孔修補或腸段切除吻合術，其成功率均較高，發生腸瘺的機會少。本文現對我院收治的45例患者的臨床資料進行回顧性分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例中男38例，女7例;年齡15～65歲，傷后入院時間0.5 h～3 d。致傷原因:交通事故16例、刀刺傷18例、墜落傷6例、踢傷2例、擠壓傷3例。開放傷20例、閉合傷25例。臟器損傷情況:小腸破裂1處28例、破裂2處9例、破裂2處以上3例、橫斷傷3例。合并其他臟器損傷35例，其中腸系膜破裂14例、脾臟破裂9例、肝臟破裂2例、結腸破裂3例、十二指腸破裂1例、膀胱破裂3例、顱腦損傷10例、脊柱骨盆骨折4例。臨床表現:除昏迷外均有不同程度的腹痛，伴有嘔吐32例、有典型腹膜炎體征41例，伴休克9例，有膈下游離氣體12例，其中38例進行腹部穿刺陽性35例。

1.2 臨床表現及輔助檢查 患者皆有不同程度的腹痛，患者進行腹腔穿刺檢查，首穿陽性32例，復穿陽性8例，總陽性率88.88%。腹部 X線平片，發現膈下游離氣體16例(35.55%)，B型超聲波檢查陽性25例(55.55%)。

1.3 方法及結果 入院后經靜脈滴注液體及廣譜抗生素的應用，在補充血容量和糾正休克后均行急診剖腹探查術。本組均行手術治療，其中單純修補52例，腸部分切除、腸吻合23例，腸修補加部分切除4例。同時行脾切除3例，肝修補2例，胃修補1例。術后繼續抗感染及營養支持治療。45例患者均治愈出院。

2 討論

外傷性小腸破裂臨床發病較高雖然臨床診斷并不困難，仍有1/3患者在入院時腹部體征不明顯。小腸破裂常伴有包括腹部傷的多發傷，傷情復雜嚴重，給診斷帶來困難，易致漏診［1］，延誤治療可造成嚴重后果。

影響早期診斷的因素有:①破裂口較小(＜1 cm)，由于外翻的小腸黏膜、凝血塊、食物殘渣、纖維蛋白、大網膜等堵塞或反應性腸管蠕動抑制或痙攣等原因小腸內容物暫未外溢，傷后數小時可無明顯的腹膜刺激癥狀，但當腸管蠕動回復或堵塞物脫落時，腸內容物外溢才出現明顯的腹膜刺激征;②腸壁挫傷嚴重、血腫形成或不全撕裂或較大的系膜血管分離，傷后早期有輕度腹膜刺激征，但腹穿陰性或有少量血性液體。③合并嚴重顱腦外傷時，由于昏迷掩蓋腹部癥狀，當出現嚴重的腹膜炎時才明確診斷;④合并實質性臟器破裂時，由于嚴重休克、腹內大出血而掩蓋了隱匿的小腸破裂的癥狀，有時術中未發現，術后出現相應的癥狀而再次手術等。⑤小兒患者不合作，由于癥狀和體征不明顯，早期易漏診。年老體弱患者腹部體征反映不明顯，也極易漏診［2］。因此，小腸破裂關鍵在于早期診斷，早期正確診斷是降低外傷性小腸破裂并發癥、病死率的關鍵。

為提高小腸破裂的早期診斷須做到:①詳細詢問病史，受傷的部位、暴力的方向等，注意腹部壓痛的部位、范圍、程度，這些體征一定程度上反映損傷的程度。②認真細致反復體格檢查，即使是初診時無明確的臟器損傷體征，也絕不能輕易否認，尤其是對體質差、老年人等機體反應弱的患者;③反復多點、多次腹穿;④選擇合適的輔助檢查，血液檢驗能夠間接反映炎癥、機體失血等情況，B超檢查能夠早期發現腹腔內少量炎性滲出，腹部立位平片能夠發現膈下游離氣體，這也是空腔臟器破裂最有力的證據，對于合并嚴重顱腦外傷和脊柱骨盆骨折的患者，行腹部CT檢查，不僅能夠發現腹腔內游離氣體，還能夠了解其他臟器的情況，尤其是實質性臟器破裂、腹腔內出血，對腹膜炎所致的腹腔炎性滲出也有一定的鑒別意義［3］;⑤手術探查時要常規系統的檢查胃腸道，以免遺漏診治。

小腸破裂診斷一經確定，即應立即進行手術治療，越早越好，其預后的好壞，并發癥的多少與治療的早晚及合理性有很大的關系，療效最佳時限在傷后2～4 h內手術，以后每增加4 h，將增加病死率15%。進行手術應認真細致，全面探查，在探查中要仔細全面。注意隱蔽的腸段損傷及其他臟器損傷，同時注意關腹前用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，盡可能減少腹腔殘余感染，有利于愈合。如出現:①腸管裂口大，腸壁挫傷嚴重，腸管破裂，腸壁組織有嚴重的挫傷，生機不良者;②腸段多處裂口，腸系膜裂傷，該段腸襻已變色，血運不良者應立即行腸切除術;③腸段大部分或完全斷裂。腸切除吻合過程中應注意斷端活力與血液循環，吻合口不應有張力。空回腸破裂若時間長、腹腔污染特別嚴重，二期手術進一步做徹底處理。腹腔徹底清除污物，以大量生理鹽水及甲硝唑溶液沖洗，腹腔放置引流，術后使用足量有效的抗生素，防止并發癥產生。

綜上所述，外傷性小腸破裂臨床發病較高雖然臨床診斷并不困難，但若延誤治療可造成嚴重后果。外傷性小腸破裂應重視早期診斷，術中術后有針對性的治療，減少誤診，提高治愈率。

［1］趙明偉.外傷性小腸破裂27例分析.河南省職工醫學院學報，2008，2(20):140.

［2］郝曉尊.外傷性小腸破裂82例診治體會.實用診斷與治療雜志，2008，6(22):470.

［3］王信富.外傷性小腸破裂的診斷治療.實用醫學雜志，2004，20(3):274.