失代償期肝硬化患者醫院感染的病原菌耐藥性監測與干預對策

李錦慧

（開封市傳染病醫院，河南開封 475001）

失代償期肝硬化患者醫院感染的病原菌耐藥性監測與干預對策

李錦慧

（開封市傳染病醫院，河南開封 475001）

目的：監測失代償期肝硬化患者醫院感染病原菌分布特點，針對其耐藥性提出干預措施，以降低醫院感染發病率。方法：監測2008～2009年所有失代償期肝硬化患者痰、咽拭子、腹水、大便、血液標本中耐藥菌的分離率。結果：共分離出 68株病原菌，革蘭陰性桿菌45株（66.18%），革蘭陽性菌21株（30.88%），真菌2株（2.94%），其中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要致病菌，革蘭陽性耐藥菌多發生在呼吸道感染，革蘭陰性耐藥多發生在菌腸道和腹腔感染。結論：通過監測病原菌，了解其分布特點，針對性地實施干預措施，減少醫院感染發病率，有效地控制醫院感染的暴發。

肝硬化；醫院感染；病原菌；監測；干預

失代償期肝硬化是臨床一種常見的由不同的病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病，它嚴重危害著患者的生命和生存質量，尤其是發生醫院感染后給臨床治療帶來困難，給患者預后帶來嚴重影響，因此，對其監測失代償期肝硬化患者醫院感染病原菌分布特征，針對其特征提出干預措施，是降低醫院感染發病率的有效方法。

1 對象與方法

1.1 對象

2008年1月～2009年12月診斷為肝硬化的患者1 300例，失代償期肝硬化890例，肝硬化診斷與分型參照2000年全國病毒性肝炎防治方案[1]。發生醫院感染78例次，男51例，女27例，年齡45～75歲，平均52.3歲，感染率為8.76%，與全國醫院感染標準相符合。

1.2 方法

采集患者痰、咽拭子、腹水、大便、血液標本 83份，分離菌68株，菌株分離鑒定由本院微生物室完成。采用上海全自動DL-96型細菌鑒定系統進行分析，以大腸埃希菌（ECO）ATCC25922、銅綠假單胞菌（PAE）ATCC27853、肺炎克雷伯菌（KPN）ATCC700603、ATCC13883、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212為質控菌，采用美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）2004年標準判斷。

2 結果

2.1 病源菌

大腸埃希菌24株（35.29%），肺炎克雷伯桿菌19株（27.94%），銅綠假單胞菌2株（2.94%），糞腸菌7株（10.29%），金黃色葡萄球菌5株（7.35%），肺炎鏈球菌5株（7.35%），表皮葡萄球菌4株（5.88%），真菌2株（2.94%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要致病菌，革蘭陽性耐藥菌多發生于呼吸道感染，革蘭陰性耐藥菌多發生于腸道和腹腔感染。

2.2 耐藥性

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率較高。革蘭陰性菌耐藥率較高，位于前幾位的耐藥藥物分別是復方新諾明、環丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林。敏感藥物為亞胺培南、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦。革蘭陽性球菌耐藥藥物為克林霉素、紅霉素，敏感藥物為萬古霉素、環丙沙星、左氧氟沙星。

2.3 感染的部位

感染發生部位按感染發生頻度依次為：腹腔感染39例次，腸道感染7例次，上呼吸道感染14例次，菌血癥2例次，肺部感染和胸膜炎各5例次，膽道感染、尿路感染和口腔感染各2例次，皮膚軟組織感染2例次。

3 討論

失代償期肝硬化患者患病時間長，疾病復雜且反復，常見并發癥多數為醫院感染，發生率為8%～15%。引起腹腔內感染的病原菌大多數來源于腸道細菌的移位。腹水可作為致病菌良好的培養基。由于肝硬化患者存在肝內肝外分流，Kuffer細胞吞噬功能減弱，使來自腸道的細菌不能清除。肝硬化患者大多數先有腹水形成，繼而發生感染，因此腹腔感染占首位。

近年來由于耐藥菌株增多，細菌種類變異，革蘭陰性菌條件致病菌所致感染明顯增多[2]，目前國內外的研究表明肝硬化院內細菌感染的菌種大多為條件致病菌，以大腸埃希菌為主，其次為克雷伯肺炎桿菌。正常情況下這些細菌寄生在腸道內，當人體免疫功能異常防御機制障礙時，正常細菌轉變為外源性菌群，成為致病性強又耐藥的菌種。當它們入侵至血液和腹腔后就成為嚴重的敗血癥和腹膜炎，合并這些細菌感染的患者死亡率極高，有文獻報道約為60%。所以有人稱這種感染為肝硬化的終末期感染，是肝硬化重要的死因之一。本次調查結果與其他文獻報道一致。

4 對策

4.1 建立三級管理體系

醫院建立三級管理體系，控感科與實驗室和臨床科室密切配合，信息共享。一級是院控體系，醫院成立耐藥菌管理領導小組；二級是科控體系，醫院感染辦負責全院預防與控制，動態了解醫院內部耐藥菌感染的發生情況，對多藥耐藥感染病例及早干預，采取阻斷隔離措施防止耐藥感染院內傳播；三級是自控體系，為實驗室質控人員負責，及時上報監測結果，臨床科室負責具體控制措施的實施。

4.2 預防感染

由于肝硬化患者抵抗力下降，應避免勞累，加強基礎護理，做好口腔和皮膚護理以預防腹腔感染。保持病室空氣新鮮、流通，定時消毒，提高病房內空氣潔凈度，減少空氣中致病菌含量，減少患者間接觸，擴大床間距離，保持空氣濕度為50%～60%，避免塵土飛揚，以預防上呼吸道感染，避免進粗糙、生冷、辛辣食物或不清潔食物。要保持腸道清潔，維護正常的腸道環境，抑制腸道菌叢，預防腸道感染。肝硬化失代償期的患者病情一般原發病較為危重，并發癥較多，在綜合治療這些病癥的過程中，不可避免地進行各種侵襲性操作，如氣管切開或插管、深靜脈插管、人工機械輔助呼吸、胃飼管、腹腔穿刺、導尿、靜脈穿刺、吸氧及腹水回輸，產生耐藥菌株、削弱機體防御、產生藥物毒副作用和二重感染等，而加重原有病情。因此，在操作中嚴格執行消毒制度，加強無菌觀念，應減少不必要的侵襲性操作。

4.3 重視醫務人員手衛生

洗手用具帶來的污染不容忽視[3]。完善洗手設施，每個單元和緩沖區水龍頭安裝感應式和肘碰式開關，配有洗手液及干手設施，為醫生提供方便快捷的小包裝快速手消液便于查房時使用，以提高醫務人員洗手和手消毒的依從性。

4.4 合理使用抗菌藥物

合理使用抗菌藥物，積極治療原發病，提高機體免疫力，減少侵襲性操作，肝硬化并SBP（自發性細菌性腹膜炎）患者機體免疫能力下降，加之患者長期臥床，蛋白嚴重丟失，易導致感染[4]。嚴格無菌操作在腹腔放液過程中，如發生感染，結合藥物敏感試驗，應選用對細菌敏感的抗生素，使用抗生素期間應注意觀察療效、副作用以及肝、腎功能的變化，選擇性給予廣譜抗生素治療。

4.5 耐藥菌患者管理

隔離是阻斷耐藥菌醫院感染暴發的最有效的措施之一，根據病原菌的不同采取不同的隔離措施，如空氣隔離和接觸隔離。單間隔離，房間有隔離標識，提醒醫務人員進行醫療護理操作時做好自身防護，同時注意標準預防，不要使自已成為感染源，傳染給患者和家人。人員、物品、器械應做到三固定，操作時盡量一次性完成，減少出入次數，工作中應做好手衛生。嚴格按照醫療廢物管理規定進行管理，醫療廢物無害化處理。

[1]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會,肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝病雜志,2000,8(6):324-329.

[2]梁海軍,崔艷慧,楊道坤,等.肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎患者優勢菌群及耐藥分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(10):1898-1899.

[3]葉麗蘭,高曉玲.手衛生依從性的干預措施[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(12):1754.

[4]單雪蓮,仲冬梅,毛鑫群,等.預見性護理在肝硬化并自發性細菌性腹膜炎患者中的應用[J].護士進修雜志,2009,24(2):158-159.

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1674-4721（2010）10（a）-075-02

2010-08-27）