基層醫(yī)院護理記錄書寫現(xiàn)狀及對策

陳春芝，孫春榮，李春福

（吉林省梅河口市友誼醫(yī)院，吉林梅河口 135000）

護理記錄是指護士按照護理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，是患者獲得救治過程的真實記錄[1]。它不僅是衡量護理質(zhì)量、提供診療的依據(jù)，同時也是《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的法庭證據(jù)。因此，護理記錄的質(zhì)量越發(fā)顯得重要。筆者就本院1年來共5 000份在院或出院病例，護理記錄書寫中存在缺陷312處進行分析。通過分析護理記錄中存在的問題及原因并探討相應(yīng)對策，報道如下：

1 存在的問題

1.1 醫(yī)護記錄相符性差

表現(xiàn)為：醫(yī)護記錄不相符，護士執(zhí)行醫(yī)囑時間與醫(yī)生開具時間不相符，用藥記錄不相符，護理記錄不遵從醫(yī)囑，護理級別的界定不一致，口頭醫(yī)囑濫用情況等。

1.2 護理記錄不及時、不準確

主要表現(xiàn)在未按醫(yī)囑和護理級別要求按時巡視和記錄，當患者發(fā)生病情變化未及時記錄，待病情惡化時再進一步回憶性描述，從而導(dǎo)致記錄與實際的出入。

1.3 護理記錄內(nèi)容不連續(xù)，重點不突出

具體表現(xiàn)為：護理記錄不完整，對病情變化，治療效果缺乏連續(xù)的、動態(tài)的追蹤記錄，護理記錄泛化，內(nèi)容重復(fù)，重點不突出，不能清楚地反映患者的癥狀和護理。

1.4 護理記錄不真實，法律法規(guī)的適應(yīng)性差

表現(xiàn)為：對重要的護理措施、效果及有指導(dǎo)性的健康教育不做記錄，護理措施不真實等。

1.5 護理記錄涂改

護理記錄要求客觀、準確，嚴禁任何人涂改、偽造醫(yī)療護理文件[2]。

2 原因分析

主要原因有：醫(yī)護溝通、交流不夠；護士的法律意識、證據(jù)意識淡薄；護理人員責(zé)任心不強；護理人員業(yè)務(wù)水平低、書寫能力差；對《病歷書寫基本規(guī)范》及《護理文書規(guī)范及管理》沒有很好地掌握；護理工作繁忙；科室護士長及質(zhì)控小組成員監(jiān)管不嚴及不及時。

3 對策

3.1 強化法律知識的學(xué)習(xí)，提高自我保護意識

通過組織法律條文、法規(guī)知識，結(jié)合考核考評，提高護士對護理記錄重要性的認識，從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。

3.2 加強醫(yī)護交流，避免醫(yī)護記錄不符

醫(yī)護之間應(yīng)針對患者的癥狀、治療方案、護理措施意見一致。并嚴格限定口頭醫(yī)囑的范圍。要明確分級護理內(nèi)容，確保醫(yī)生所開具醫(yī)囑與護士所為保持一致。在轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行醫(yī)囑后護理記錄應(yīng)遵從醫(yī)囑，要認真核對醫(yī)囑開具的時間，嚴格執(zhí)行三查七對，確保護士執(zhí)行時間、方法正確，避免用藥名稱、劑量、方法或時間錯誤[3-4]。

3.3 加強護理記錄規(guī)范書寫的學(xué)習(xí)及提高業(yè)務(wù)水平

護理部多組織護理記錄書寫的講課；學(xué)習(xí)各項護理常規(guī)及各項疾病護理常規(guī)；加強整體護理知識的學(xué)習(xí)，正確應(yīng)用護理程序，樹立整體的觀念；明確護理工作的范圍及護理記錄的具體內(nèi)容，應(yīng)從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)反映患者的客觀情況，按實際護理工作的程序進行記錄；培養(yǎng)護士的觀察能力，要知道勤觀察是寫好護理記錄的重要前提，會觀察是寫好護理記錄的重要保障。

3.4 加強護理記錄書寫質(zhì)量管理及監(jiān)督

采用個人自查、科室質(zhì)控、加強護理部三級質(zhì)控的指導(dǎo)作用。護士長及質(zhì)控小組成員要每天檢查急危重癥患者的護理記錄及出科病歷的質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題整改，將不安全因素最大限度地控制在科室內(nèi)。

3.5 按規(guī)定修改護理記錄

嚴禁原處涂改，使用刀刮、涂改液涂抹、重抄、代抄、代簽名現(xiàn)象。對需要修改之處，用雙橫線劃在需要修改之處，并簽署姓名和日期，從而使修改后仍能辨認原字跡。

3.6 重視繼續(xù)教育，全面提高護士的綜合素質(zhì)

護理人員的素質(zhì)高低是決定護理記錄質(zhì)量的基礎(chǔ)，因此應(yīng)重視護士的繼續(xù)教育，支持自學(xué)考試，提高理論水平和知識層次。采用多層次、多渠道、多方位培養(yǎng)人才，激發(fā)護士的學(xué)習(xí)熱情，從而全面提高護士的綜合素質(zhì)。

總之，護理記錄是一項嚴肅而重要的工作，它不僅記載醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的實踐，而且也可綜合評價患者從入院到出院的全過程，是護理工作質(zhì)量的一個重要方面，并具有重要的舉證作用[3]。因此，護理人員應(yīng)高度重視，克服護理記錄書寫中的隨意性，提高護理記錄的科學(xué)性和嚴謹性，降低護理記錄缺陷，減少或杜絕醫(yī)療糾紛的隱患和發(fā)生。換而言之，及時、準確的護理記錄，帶給患者的是安全，留給護士的是平安[4]。

[1]陳鵬.病歷書寫規(guī)范[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2003:57.

[2]姜安麗.新編護理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:496-497.

[3]姜彬,王楠,趙曉穎.護理記錄存在的問題及對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,3(26):138-139.

[4]阿達來提·買買提.護理文書書寫存在的問題及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(6):127.

[5]解穎,沙儒.護理記錄缺陷分析與干預(yù)對策[J].中華護理雜志,2003,38(5):362.

[6]何愛娟,姜小鷹,陳榕,等.舉證責(zé)任倒置對護士壓力的影響及對策[J].中國實用護理雜志,2008,24(2):69-70.