胰腺損傷及其并發癥處理26例

馬東偉，趙東峰

（江蘇省沛縣人民醫院普通外科，江蘇沛縣 221600）

胰腺損傷及其并發癥處理26例

馬東偉，趙東峰

（江蘇省沛縣人民醫院普通外科，江蘇沛縣 221600）

目的：探討胰腺損傷及其并發癥的的診斷及治療經驗。方法：回顧性研究26例胰腺損傷行手術治療的患者，其中Ⅰ型胰腺損傷9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例，根據胰腺損傷分級應用不同的手術方式治療。結果：術中死亡1例，術后均無死亡，術后發生胰瘺等并發癥8例（30.7%）。結論：胰腺損傷病情復雜，多有合并傷，術后并發癥多，早期積極合理的手術治療，術后有效防治并發癥，可以降低死亡率，提高治療效果。

胰腺損傷；手術治療；胰瘺

胰腺位于上腹部腹膜后，位置深，故胰腺損傷在臨床上相對少見，但近年來腹部損傷發生率已由過去的1%～2%上升到3%～4%,胰腺損傷較前明顯增多[1]，由于胰腺的特殊位置和生理特點，胰腺損傷多伴有其他臟器的合并傷，容易漏診、誤診，術前診斷率低，術后胰瘺等并發癥發生率高。本院2000年1月～2010年1月共收治胰腺損傷患者26例，現將其診治情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1 月～2010年1月，本院共收治胰腺損傷患者26例。其中，男性18例，女性8例，年齡16～59歲，平均33.4歲。根據美國創傷外科學會（AAST）胰腺損傷分型法：Ⅰ型胰腺損傷9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。腹部閉合性損傷22例，其中，車禍傷12例，高處墜落傷6例，重物砸傷4例；開放性損傷4例，均為刀刺傷。損傷部位：胰頭部3例，胰頸體部15例，胰尾部8例。合并失血創傷性休克20例；合并其他臟器損傷21例，其中肝臟破裂4例，脾臟破裂8例，胃破裂3例，十二指腸損傷4例，小腸及系膜破裂5例，下腔靜脈損傷1例，門靜脈損傷1例，胸部損傷5例，顱腦損傷3例，四肢骨折傷5例。

1.2 診斷

本組26例患者入院時表現為外傷后中上腹或腰背部劇烈疼痛，20例伴有嘔吐，體檢發現腹部腹膜炎體征，18例患者腹腔穿刺液淀粉酶升高，其中10例>1 000 U/L，8例為500～1 000 U/L，其余8例腹腔穿刺液淀粉酶不高；行腹部B超檢查12例，明確診斷5例（41.6%）；腹部CT檢查26例，明確診斷18例（69.2%）；術前磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查9例，發現大胰管損傷5例；術中探查確定診斷25例（96.1%）；術中探查漏診1例。

1.3 手術方式

本組26例患者均于入院后24 h內手術治療，其中16例Ⅰ、Ⅱ型損傷行患者單純胰腺修補術，6例Ⅲ型損傷行胰腺體尾部切除術，1例Ⅲ型損傷行保留脾臟的胰腺體尾部切除術，2例Ⅳ型損傷行胰頭裂傷修補+近端封閉+遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術，1例Ⅴ型損傷行胰十二指腸切除術。合并十二指腸損傷4例，其中行十二指腸修補2例，十二指腸憩室化手術2例 （均同行膽總管T形管引流+高位空腸造瘺）。1例刀刺傷患者因合并下腔靜脈損傷及肺多發裂傷，術前及術中大出血死亡。其他臟器損傷患者均行相應處理。全部患者均于腹腔及胰腺創面周圍放置多根橡膠引流管，同時放置雙套管引流沖洗。

1.4 手術后治療與并發癥處理

術后治療措施包括禁食、胃腸減壓、抗感染、止血、質子泵抑制劑、生長抑素以及全胃腸外靜脈營養支持（TPN）等，術后無死亡病例，并發胰瘺8例，發生時間為術后20 h～10 d，胰液引流量為50～800 ml/d。本組并發胰瘺8例，禁食時間為12～21 d，平均15.3 d。保持腹腔引流通暢，應用雙套管引流沖洗，引流量逐漸減少，引流管放置時間為10～35 d，平均13.3 d。合并腹腔嚴重感染膿腫形成3例，經腹腔引流沖洗，應用大劑量抗生素，B超引導下穿刺引流等。發生外傷性胰腺炎2例，保守治療。胰腺假性囊腫形成4例，3個月后經行囊腫-空腸內引流術。

2 結果

本組治愈25例，術中直接死于嚴重合并傷1例，系刀刺傷患者因合并下腔靜脈損傷及肺多發裂傷，術前及術中大出血死亡。術中漏診1例，系第1次術后3 d再次手術探查明確診斷。術前磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查9例，發現大胰管損傷5例，5例患者均于術中證實存在大胰管損傷。 并發胰瘺8例，胰瘺發生時間為術后20 h～10 d，胰液引流量為50～800 ml/d，禁食時間為 12～21 d，平均 15.3 d，并發胰瘺者腹腔引流管放置時間為10～35 d，平均13.3 d。胰腺假性囊腫形成4例，3個月后經行囊腫-空腸內引流術治愈。合并腹腔感染膿腫形成3例，經腹腔引流沖洗、應用抗生素、B超引導下穿刺引流等治療痊愈。發生外傷性胰腺炎2例，保守治療痊愈。本組25例治愈患者住院時間為14～50 d，平均21 d。

3 討論

3.1 胰腺損傷診斷和手術治療

胰腺損傷早期診斷并不容易，基本手段包括反復的腹腔穿刺查淀粉酶，血淀粉酶和超聲、CT檢查，但是誤診率仍偏高，特別是術前對于有無胰腺大膽管的損傷，很難做到準確判斷。本組術前行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查9例，發現大胰管損傷5例，5例患者均于術中證實存在大胰管損傷，故筆者認為MRCP在檢測大胰管損傷方面是一種無創且敏感性、特異性均較好的方法，對懷疑有胰腺損傷的患者，在患者一般情況允許的情況下可以進行MRCP檢查[2]，有利于早期胰腺損傷判斷有無大胰管的損傷，指導手術方案。同時筆者認為，認真、細致、全面的剖腹探查術仍是胰腺損傷早期診斷最簡單可靠的方法，本組26例術中探查確定診斷25例（96.1%），術中探查僅漏診1例，系因首次剖腹探查術僅以為簡單的小腸系膜破裂出血而未切開胃結腸韌帶探查胰腺，術后3 d發現胰瘺，再次手術探查發現胰腺體部斷裂傷，腹腔內廣泛粘連，脾窩內無法游離，故行保留脾臟的胰體尾部切除術，術后發生嚴重胰瘺，教訓深刻。近年來擇期手術的保留脾臟的胰體尾切除術日益增多，但胰腺損傷行此類手術還較少，經驗不足，筆者認為在合并有脾臟破裂的胰腺損傷或合并失血性休克等危及生命的情況下，不應強求保留脾臟的胰體尾切除術。針對胰頭部及十二指腸損傷，可以行修補加十二指腸憩室化手術，慎行胰十二指腸切除術，本組26例患者僅有1例行此手術，系嚴重的胰頭十二指腸碎裂傷而無法修補，但有報道稱死亡率可達30%～60%，故行此手術應非常慎重[3]。如延誤早期手術時機，無法實行胰腺修補和切除等手術，則可將損傷的胰腺壞死組織清除并妥善止血后充分引流，不可強求一期處理。

3.2 術后并發癥的防治

針對胰腺外傷術后常見的并發癥胰瘺，最基本也是最重要的處理措施是保持引流通暢，避免胰液蓄積在腹腔內，筆者采用橡皮管引流聯合雙套管引流，可保持引流的通暢，隨時沖洗創面，防止滲出液和胰液積聚在腹腔內；術后進食不宜過早，一般在術后7～10 d，有胰瘺則更應推遲；應用抑制胰液分泌的藥物，如醋酸奧曲肽注射液、施他寧，可以減少胰液的分泌，促進損傷和胰瘺的修復；應用TPN或空腸造瘺管及鼻胃管的管飼加強營養支持；應用以上方法治療胰瘺8例效果良好。腹腔內感染的發生多數與胰腺損傷后腹腔引流不暢有關，本組合并腹腔感染膿腫形成3例，經腹腔引流沖洗、大劑量應用有效抗生素及B超引導下穿刺引流等治療痊愈，經驗性抗生素應用主要針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌，應用抗生素超過1周就應注意并發真菌感染的可能。胰腺損傷后外傷性胰腺炎的發生不多見，本組發生2例，均按胰腺炎保守治療痊愈，主要是及時發現該病，胰腺損傷術后患者出現上腹部疼痛，伴麻痹性腸梗阻體征，血、尿淀粉酶升高，應考慮外傷性胰腺炎。外傷性后胰腺假性囊腫多由于胰腺外傷后保守治療或引流不暢、拔出引流管過早引起，本組發生4例，3個月后經行囊腫-空腸內引流術治愈，筆者認為胰腺損傷引起的胰腺假性囊腫觀察3個月后無吸收好轉可行手術治療，一般以囊腫-空腸內引流術最多見[4-6]。

4 結論

胰腺損傷是一種嚴重疾病且常合并其他臟器損傷，早期誤診率和并發癥發生率較高，臨床上結合病史、淀粉酶、超聲及CT、MRCP有助于早期診斷，但剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷最可靠的方法，手術方式取決于胰腺損傷的程度，術后通暢引流、合理治療有利于減少胰瘺等并發癥的發生，降低死亡率，提高治療效果。

[1]劉允怡,遲天毅.胰腺損傷的診斷和處理[J].中國實用外科雜志,2002,22(1):24-26.

[2]李波,霍永忠.胰腺外傷的診療現狀與進展[J].創傷外科雜志,2005,7(5):321-324.

[3]華積德,鄭成竹,方國恩.臨床普通外科學診斷分析與治療要領[M].北京:人民軍醫出版社,2003:733.

[4]曹永寬,張慧姿,田伏洲.胰腺損傷的外科分級治療與胰漏并發癥的防治[J].西南軍醫,2008,10(3):57-58.

[5]李梓林.兒童胰腺損傷的臨床治療分析[J].中國現代醫生,2008,46(7):36.

[6]陳雪峰.胰腺外傷24例診治分析[J].中國醫藥導報,2008,5(13):172-173.

Analysis of treatment to 26 cases of injury and complication of pancreas

MA Dongwei,ZHAO Dongfeng
(Department of Surgery,the People′s Hospital of Pei County,Jiangsu Province,Pei County 221600,China)

Objective:To evaluate the complications of pancreatic injury and its diagnosis and treatment experience.Methods:A retrospective study of 26 cases of pancreatic injury in patients treated with surgery,of which nine cases of pancreatic injury typeⅠ,Ⅱ type in 7 cases,Ⅲ type in 7 cases,Ⅳ type in 2 cases,Ⅴtype in 1 case,application of different classification based on pancreatic injury the surgical treatment..Results1 patient died,no deaths after surgery,postoperative complications such as pancreatic fistula occurred in 8 cases (30.7%).Conclusion:Pancreatic injury in the disease complex,and more are associated injuries,postoperative complications,early surgical treatment of active,rational,and effective prevention and treatment of complications after surgery can reduce mortality and improve the therapeutic effect.

Pancreatic injury;Surgical treatment;Pancreatic fistula

R322.4+91

A

1674-4721（2010）12（a）-024-02

2010-10-11）