T管皮下埋藏法在長期膽道引流術中的臨床應用

程相超，趙建紅，袁啟東，李長江

（河南省直第三人民醫院普外科，河南鄭州 460006）

T管皮下埋藏法在長期膽道引流術中的臨床應用

程相超，趙建紅，袁啟東，李長江

（河南省直第三人民醫院普外科，河南鄭州 460006）

目的：探討T管皮下埋藏法在膽道長期引流術中的治療效果。方法：回顧性分析2008年1月～2010年2月本科行膽管手術后T管長期引流治療患者13例，患者均行手術后T管皮下埋藏法治療。結果：全組患者中發生T管引流口感染1例；并發T管脫入腹腔1例，行局麻手術取出T管治愈；并發膽總管結石殘留1例，行手術后經T管竇道膽道鏡取石治愈；合并手術后膽管狹窄1例，行經T管竇道膽道狹窄擴張后治愈。患者全部回訪滿意。結論：采用T管皮下埋藏法治療長期膽道引流術患者，手術簡單，創傷小，可明顯減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量。

皮下埋藏法；T管引流；手術；治療

膽總管切開手術后置入T管引流是膽道外科常用的手術方式，其具有引流膽汁、控制膽道感染、促進局部炎癥、水腫消退等優點[1]。由于T管引流及安放時間長，腹壁有手術創口，需要定期換藥及應用抗生素治療，不僅給患者的機體造成一定的創傷和損害，痛苦大，影響患者的生活，而且給患者的心理造成了一定的創傷。尤其對于合并膽管狹窄或膽道損傷需要長期安放T型支架引流管的患者，T管給患者帶來的痛苦和心理的恐懼更大。為減輕患者的痛苦，提高膽道引流術后患者的生活質量，筆者采用T管皮下埋藏法治療膽道引流術后患者13例，取得了較好的治療效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例中患者男8例，女5例，年齡27～73歲，平均48.5歲。膽管癌手術后行T管支架引流6例，肝總管狹窄行肝總管成型術后T管引流4例，膽總管損傷膽管修復T管引流3例。全部患者均行開腹膽囊切除，膽管探查T管引流。T管型號12～24號。

1.2 手術方法

患者按照常規膽道手術方法進行手術，安放T管根據病情的需要選擇合適型號的T型引流管，如果患者合并膽管結石，或膽管狹窄，盡可能選用粗大T型管，為方便術后膽道殘石或膽道狹窄進行經T管竇道治療。安放T管時，接觸腹膜處T管使用10號絲線結扎，結扎線從T管引流口引出，縫合固定于T管引流口皮膚下，預防T管滑脫入腹腔。患者手術后1周經過夾閉T管及T管造影正常后，消毒皮膚，鋪無菌巾，行T管引流口周圍浸潤麻醉，再次消毒皮膚及T管，緊貼腹壁處結扎或堵塞封閉T管，將T型引流管埋植于皮下，縫合皮膚，敷料包扎，定期換藥，直至皮膚愈合。拔出T管前根據需要行T管造影檢查，造影檢查時T管安放部位皮膚浸潤麻醉，皮膚切口1 cm，找到T管進行細針穿刺T管造影檢查，造影正常后鉗夾拔出T型引流管，皮膚竇道經換藥自行愈合。如果需要進行相關治療，可同時進行治療。

2 結果

T管安放時間為90～215 d，平均183 d。全組患者中發生T管引流口感染1例；并發T管脫入腹腔1例，行局麻手術取出T管治愈；并發膽總管結石殘留1例，行術后經T管竇道取石治愈；合并手術后膽管狹窄1例，行經T管竇道膽道狹窄擴張后治愈。患者全部回訪滿意。

3 討論

T管引流是膽道外科常見的手術方式，常用于膽總管切開探查后T管置入，膽道狹窄或膽管損傷修補術后T管膽道引流和支架作用，膽腸吻合術后T管膽道減壓引流作用。放置T管的目的是為了引流膽道進行減壓，防止術后早期因膽道炎癥、乳頭部痙攣水腫、膽道黏膜損傷出血和血凝塊形成、膽道殘石等影響膽道流暢而發生膽漏。盡管目前許多學者進行膽管Ⅰ期直接縫合，也取得不錯的效果，有雜志報道行膽總管探查術后Ⅰ期縫合膽總管而不安放T型引流管，然而膽總管Ⅰ期縫合的適應證目前并未統一[1]，術后一旦出現并發癥處理困難。而安放有T型引流管的患者，手術后可以通過T管竇道進行膽道鏡和介入治療多種膽道疾病，而不需要開腹手術。所以T管引流仍然是膽道外科不可廢棄的手術方式。

手術后安放的T型引流管一方面局部需要清潔，需要定期換藥，為防止T管脫落的固定線刺激皮膚疼痛，影響患者的活動，術后較長時間帶T管導致患者不必要的心理負擔[2]。另一方面，裸露體外的T型引流管有少部分因患者不慎使引流管脫出，引起膽漏和腹膜炎等并發癥。T管皮下埋藏治療方法可明顯減輕手術后患者T管的疼痛和不適，降低并發癥的發生。

T管拔除前常規進行超聲檢查和T管膽道造影以排除膽道疾病。T管造影時可以通過細針穿刺進入皮下埋藏的T管內，回抽抽出膽汁，確認穿刺準確后，緩慢注入膽道造影劑，同時拍片或透視觀察膽管顯影情況，造影完成后，先回抽注射器抽出T管和膽道內造影劑，進行膽道減壓，預防膽道內壓力過高引起T管穿刺點膽漏引起感染和疼痛。膽道造影結果正常后，可以用1%利多卡因局部浸潤麻醉T管埋藏處皮膚，切開0.5 cm切口，剪斷或松解皮下T管固定縫合線，小心拔出T型引流管。T管竇道口利用油紗布填塞包扎固定，定期換藥，大多3～5 d后自行愈合。對于T管造影后膽管內狹窄或合并結石殘留，需要進行相關治療的患者，經過認真準備后，局部麻醉拔出T管后，經竇道注入1%利多卡因黏膜麻醉后，進行膽管的介入擴張治療或膽道鏡取石治療，治療結束后根據不同情況安放竇道引流管或進行其他治療。本組患者中并發膽總管結石殘留1例，行手術后經T管竇道取石治愈，合并手術后膽管狹窄1例，經T管竇道擴張后治愈。

手術結束時妥善固定T管非常重要，牢固合理的固定可以預防T管在皮下埋藏后脫入腹腔內，為將來拔出T管時做準備。如果在手術時固定線固定在腹腔內，在拔出T管時，需要拆除固定縫合線，操作非常困難。有1例患者因手術后T管固定不牢固脫入腹腔，后經局部麻醉小切口進入腹腔后引出T管治愈。筆者調整和改進了手術治療方案，安放T管時，接觸腹膜處T管應用10號絲線結扎，結扎線從T管引流口隨T管同時引出，固定線縫合固定于T管引流口皮膚下，預防T管滑脫入腹腔。經過經驗的積累和方法的改進后，T管固定牢固，沒有再發生T管脫入腹腔或拔出T管困難等情況。

放置T管的患者每日引流膽汁800 ml左右,水電解質大量丟失。患者更易出現水電解質、酸堿平衡紊亂[3]。為減少膽汁的丟失，手術后在沒有膽漏的情況下，術后5 d開始間斷夾閉T管，沒有膽漏的情況下，可以完全夾閉T管，如果患者沒有不適感覺，可以行T管皮下埋藏。埋藏時要進行操作部位皮膚和T管的嚴格消毒，進行操作部位的皮膚局部浸潤麻醉，拆除T管皮膚固定線，將T管向外輕輕牽引，同時向下輕壓T管處腹壁，使T管向外拔出0.5～1.0 cm，同時應預防T管脫出膽總管，助手持2把血管鉗，夾持T管，操作者用雙10號絲線在2把彎鉗間結扎T管，使T管腔閉塞，剪除外面多余T管管道，T管殘端管腔內妥善擦洗和消毒后，松開血管鉗，任T管自行回縮皮下組織中，T結扎線縫合固定于皮下，預防T管脫入腹腔，方便日后拔管，安放皮下引流條后縫合皮膚，定期換藥直至切口愈合。

對于安放T管的管徑可根據不同的目的進行相應的選擇。如果膽道探查時，膽總管單純結石或陰性探查，需要后期經T管竇道治療機會非常小的患者，可以選擇管徑細小的T管，這樣T管對患者的刺激和影響小，手術后異物感和局部刺激癥狀輕，患者舒適性好。對于膽管病變復雜，手術后需要經T管竇道進行相關治療可能性大的患者，盡可能安放管徑粗大的T管，方便后期的治療。手術后并發癥的預防非常重要，根據有關雜志報道[4]，T管引流術后最常見的并發癥是感染，膽汁性腹膜炎，膽道出血，T管脫落，膽道狹窄，結石殘留，拔管困難等[5-6]。本組患者中發生T管引流口感染1例；并發T管脫入腹腔1例，行局麻手術取出T管治愈。

[1]趙登秋,陳一塵,朱克明,等.36例膽道探查T管引流術后并發癥的原因及防治[J].肝膽外科雜志,2005,13(4):294-296.

[2]李莉，周曉蘭.腹腔鏡T管引流術與內置管引流術兩種術式對患者生活質量的影響[J].實用醫學雜志,2008,24(4):664-665.

[3]刑昌贏,朱泰來.老年患者圍手術期水電解質及酸堿平衡[J].實用老年醫學,2000,14(1):18.

[4]陳益君,高文燦,楊軍,等.拔管前T型管竇道造影對拔管后膽漏的預防價值(附12例報告)[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(10):630-632.

[5]許杰藝,冼德偉,賴建國,等.關雅青腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石T管引流術[J].中國醫藥導報,2006,3(8):44.

[6]李育濤.經皮經肝膽管置管引流術在膽道梗阻疾病中的應用[J].中國現代醫生,2009,47(28):49-50.

Clincal application of T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage

CHENG Xiangchao;ZHAO Jianhong;YUAN Qidong;LI Changjiang
(Department of Abdominal Surgery,the Third People′s Hospital of Henan Province,Zhengzhou 450006,China)

Objective:To study the therapeutic efficacy of T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage.Methods:The clinical data of the 13 cases with T-tube hypodermic embedding were retrosperc tively analyzed from January 2008 to February 2010 in our hospital..Results1 case happened T-tube aperture infection in All the cases;1 case T-tube to escape from skin into abdominal cavity,and was cured by operation;1 case happened common duct stones residual,was cured by choledochoscope calculus removed；1 case happened stenosis of bile duct,was cured by dilat,all the patients to be visited satisfaction.Conclusion:T-tube hypodermic embedding in treating long-term biliary tract drainage is a simple and low wound operation,can reduce the pain,elevat quality of life.

Hypodermic embedding;T-tube drainage;Treatmen;Operation

R575

A

1674-4721（2010）12（a）-019-02

程相超（1974-），男，昆明醫學院碩士研究生，普外科副主任醫師，擅長普外各種疾病的診斷和治療。

2010-09-27）