退變性腰椎滑脫的手術治療進展

陸生林

退變性腰椎滑脫(DLS)是指由于退行性變使椎體失穩，以致上位椎體在下位椎體上方向前移位，但椎弓完整無峽部崩裂，又稱為“假性腰椎滑脫”。退變性滑脫的病變基礎是椎間盤，在其退變的基礎上，脊椎的關節突關節及其韌帶發生相關的變化，出現椎間盤塌陷、腰椎的失穩與滑動、神經根的壓迫，從而產生各階段的臨床癥狀。那些最初無神經功能損害，癥狀不隨時間變化而加重的病例可以保守治療［1］，而經保守治療癥狀加重或出現馬尾神經癥狀的病例則需要手術治療。

1 手術指征

Herkowitz等［2］認為手術的適應證為:①經保守治療(至少3個月)無明顯改善的持續性的腰腿痛或神經源性跛行，生活質量明顯減低;②進展性的神經功能受損;③出現馬尾神經(膀胱和直腸)癥狀。賈連順等［3］認為經非手術治療無效，且有持續性嚴重腰痛和根性痛，在非手術治療期間滑脫迅速加劇應予以手術。

2 手術方式

2.1 單純減壓方式 只行減壓，對于退變性椎管狹窄有一定作用，但遠期效果比融合組差。Johnsson等［4］報道了單純椎板切除減壓不融合的45例患者，其中包括退變性腰椎滑脫20例，椎管狹窄患者25例，術后發生滑移18例，13(65%)例屬于腰椎滑脫組，僅5例(20%)屬于椎管狹窄組，療效不好的都是滑脫加重的患者。Herron等［5］報道24例行椎板切除的患者術后均滑脫至少10%，其中20例效果良好，3例療效尚可，1例效果差，這些患者在屈伸位片上滑脫椎體活動度僅2 mm?？烧J為只有運動節段有遲發穩定趨勢的退變性腰椎滑脫才適合此種手術方式。

2.2 減壓融合方式 20世紀80年代中期起，融合成為研究的焦點。Herkowitz等［2］報道單平面的退變性腰椎滑脫的前瞻性研究，融合組有更好的預后，隨訪(平均3年)發現更少有滑移發生。Schnake等［6］通過研究認為減壓并融合可以提高退變性腰椎滑脫并椎管狹窄的療效，因融合可防止滑脫加重，減少骨的重新塑形，避免了復發性椎管狹窄。例行椎板切除的患者均滑脫至少，其中，例療效良好，

3 融合方式

3.1 后外側融合(PLF) 后外側融合是常見的治療退變性腰椎滑脫的融合方式，要點為橫突間及關節突關節間植骨。其操作簡便，可同時行減壓手術，植骨部位距腰椎屈曲活動軸較近，周圍血運豐富，利于骨愈合。缺點為融合強度小。Tajima等［7］認為后外側融合是傳統脊柱融合方法，盡管在腰骶段經常發生融合失敗，但是還是有較好的近期及遠期效果。有學者認為椎間隙前方高度未丟失，無椎間盤突出，可以行后外側融合。

3.2 后路椎間融合(PLIF) 由于椎體和椎間盤承受了腰椎大部分載荷，椎體間融合將使腰椎獲得更高的穩定性，同時椎體間較大的接觸面也提供了較為理想的植骨床。后路椎間融合優勢是僅從單一入路即可完成各種角度植骨，減少了手術時間和經腹的并發癥。一般常用載有自體髂骨的椎間融合器如Cage、BAK等進行融合，但常伴發植骨塊的脫出、骶骨骨折或神經血管損傷等并發癥。

3.3 前路椎間融合(ALIF) 該手術包括完全前路椎間盤切除術及融合滑脫椎體，常規需用Cage，可分為傳統的腹膜外切開入路及微創腹膜外入路。Satomi等［8］比較了27例行ALIF和14例行后路減壓的病例，療效滿意率分別是77%和56%，他們推薦在退變性腰椎滑脫的早期階段行ALIF。這時因椎管狹窄主要由于下關節突向前滑移，可通過撐開椎間隙間接復位。在滑脫晚期，下位椎體上關節突骨贅形成占據椎管容積，造成神經壓迫，應行后路減壓。

3.4 經椎間孔椎間融合(TILF) 其本質是在PLIF的基礎上進行改良，通過一側的椎間孔進入間隙，該手術僅切除一側椎體上下關節突，保留了對側關節面及椎弓，對脊柱穩定性不大;神經根和硬膜的損傷率低;避免了PLIF方法所引起的雙側瘢痕，為以后翻修手術提供了良好的機體環境。Lowe等［9］報道了40例患者，因退行性椎間盤疾病行單側經椎間孔融合雙側椎弓根螺釘固定，X線顯示90%的患者牢固融合，術后3年隨訪，在緩解疼痛和恢復日?；顒臃矫妫熜M意率為85%，有統計學意義。

4 是否使用內固定的爭議

內固定可以使滑脫復位并且獲得間接神經減壓，但是否有助于提高臨床療效尚存疑問，國內外許多文獻報道了使用內固定可以提高融合率，而且更好的維持脊柱矢狀面的平衡，并且在神經癥狀和功能的改善方面與無內固定組相比均獲得較高的比率。但類似報道缺乏前瞻性的隨機對照實驗證實。

Phillips［10］認為內固定融合不必要，使用或不使用內固定在近來很多回顧性研究中得出了相似的結論，使用內固定增加了并發癥及再手術率，增加醫療費用，可發生臨近的不融合節段關節突關節損傷的風險。

丁文元等［11］做了一項回顧性的對照研究，根據是否行內固定將患者分為兩組，結論證實:使用內固定組融合率比無內固定組更高，但兩組在臨床療效上無統計學差異。作者認為退變性滑脫一般不超過Ⅱ度，在進行減壓融合手術時，不一定要使用椎弓根內固定，假關節形成的纖維連接可以提供足夠的穩定性，防止滑脫加重。

Kornblum等［12］復習了腰椎退變滑脫并椎管狹窄行減壓融合無內固定手術的文獻，隨訪5～14年(平均7.7年)。56%的患者形成假關節。短期隨訪表明假關節組也獲得了優良的療效，但從長期隨訪來看，纖維連接并不能提供足夠的穩定性，患者的癥狀可能惡化，作者推薦使用內固定提高融合率和保證長期臨床療效。

應當承認使用內固定是手術治療退變性腰椎滑脫的常規方法，盡管其有效性未最終得以證實，治療方式的選擇應從患者出發，綜合考慮成本、風險和內固定的潛在并發癥，提供有說服力的使用內固定的依據。

5 微創手術技術

近年來隨著腰椎微創技術的迅猛發展，傳統的手術方式也在不斷地進行改善，采用微創手術治療腰椎滑脫，取得了初步的療效。Schwender等［13］報道了49例患者行微創TLIF術治療，手術采用旁正中小切口，借助于Sextant系統行雙側經皮椎弓根螺釘固定，利用可擴張工作套管系統切除關節突關節，單側實施TLIF術，平均隨訪22.6個月，所有患者根性疼痛癥狀術后得到不同程度的緩解，術后3個月能夠完全從事術前工作，功能評定視覺模擬評分(VAS)由術前7.2分減為2.1分，功能障礙指數(ODI)由術前46分減為14分。所有患者獲得了堅強的融合。Deutsch等［14］報道了34例患者癥狀側行TLIF術，同側行椎弓根螺釘內固定，對側不作固定，隨訪6～12個月。ODI指數85%的患者評分為優，術前平均為57分，術后減為25分。VAS評分從8.3分減為1.4分。術后6個月CT隨訪，65%獲得了不同程度的融合。

微創技術與傳統手術方式相比，減少了軟組織的損傷、出血，利于患者的術后恢復，是治療退變性腰椎滑脫可行的治療方式，但其臨床應用的時間較短，文獻報道的隨訪結果不多，最終優勢如何，仍有待長期的臨床驗證。

6 動力穩定系統

2006年，Schnake等［15］介紹了 Dynesys彈性動力穩定系統，是一個為活動的穩定而設計的椎弓根螺釘系統，其是由有彈性的人工合成物連接的鈦合金螺釘，可控制任何平面的活動。認為該系統可提供足夠的穩定性防止滑脫加重，可取得與內固定融合一致的臨床療效，因不需要融合可以減少手術時間，是一種更好的固定方式。動力穩定系統是近幾年新出現的一種內固定方式，其臨床療效尚待進一步驗證。

總之，對于退變性腰椎滑脫的手術治療必須綜合考慮患者的全部因素和醫生的操作技巧，選擇適合每一個患者的最好的方法［16］。另外，手術方法的改進和內固定材料的更替，也是需要解決的主要問題。

［1］Sengupta DK，Herkowitz HN.Degenerative spondylolisthesis:review of current trends and controversies.Spine，2005，30(6):71-81.

［2］Herkowitz HN，Kurz LT.Degenerative lumbar spondylolisthesis withspinal stenosis:a prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73:802.

［3］賈連順，袁文，倪斌，等.腰椎退變性滑脫的病理變化及診斷與治療.中國矯形外科雜志，1998，5:485.

［4］Johnsson KE，Willner S，Johnsson K.Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis.Spine，1986，11:107-110.

［5］Herron LD，Trippi AC.L4-5 degenerative spondylolisthesis:The results of treatment by decompressive laminectomy without fusion.Spine，1989，14:534-538.

［6］Schnake KJ，Schaeren S，Jeanneret B.Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis.Spine，2006，31(4):442-449.

［7］Tajima N，Chasa E，Watanabe S.Posterolateral lumbar fusion.J Orthop Sci，2004，9:327.

［8］Satomi K，Hirabayashi K，Toyama Y，et al.A clinical study of degenerative spondylolisthesis:radiographic analysis and choice of treatment.Spine，1992，17:1329.

［9］Lowe TG，Tahernia AD.Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion.Clin Orthop，2002，394:64272.

［10］Phillips FM.The argument for noninstrumented posterolateral fusion for patients with spinal stenosis and degenerative spondylolisthesis.Spine，2004，29:170.

［11］丁文元，申勇，董玉昌，等.退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄的手術治療.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(9):555-557.

［12］Kornblum BM，Fischgrund J，Herkowitz H，et al.Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis:a p rospective longterm study comparing fusion with pseudoarthrosis.Spine，2004，29:726-733.

［13］Schwender JD，Holly LT，Rouben DP，et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF):technical feasibility and initial results.J Spinal Disord Tech，2005，18:1-6.

［14］Deutsch H，Musacchio MJ.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation.Neurosurg Focus，2006，20:10.

［15］Schnake KJ，Schaeren S，Jeanneret B.Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis.Spine，2006，31(4):442-449.

［16］Majid K，Fischgrund JS.Degenerative lumbar spondylolisthesis:trends in management.J Am Acad Orthop Surg，2008，16(4):208-215.