股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療現(xiàn)狀

王亮

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折，又稱粗隆間骨折，是老年人骨質(zhì)疏松后多發(fā)的骨折。近年來，隨著生物力學(xué)研究的不斷深入，以及新型固定材料的問世與改進(jìn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療技術(shù)日趨成熟。

1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的流行病學(xué)特點(diǎn)

隨著人口老齡化，髖部骨折呈日益增多的趨勢，其中約半數(shù)的骨折是股骨轉(zhuǎn)子間骨折。據(jù)估計(jì)，全球髖部骨折大約以每年160萬的數(shù)量增加［1］。90% 髖部骨折發(fā)生于65歲以上的老年人，其中3/4為女性。

2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療

2.1 非手術(shù)治療 保守治療是本病的一種傳統(tǒng)的治療方法，目前仍被我國廣大基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。保守治療根據(jù)患者治療后有無可能下地行走可以歸為兩類方法:①穿“丁”字鞋或短期皮牽引;②股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引。然而，傳統(tǒng)的牽引治療要獲得良好的復(fù)位和可靠的固定非常困難。據(jù)文獻(xiàn)［2］報(bào)道，保守治療引起髖內(nèi)翻的發(fā)生率高達(dá)40% ～50%。因此，目前對IFF患者，只要無明顯手術(shù)禁忌，大多數(shù)學(xué)者都主張積極手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)治療 目前手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定種類較多，常用的為釘板固定裝置和髓內(nèi)固定裝置，此外還有人工關(guān)節(jié)置換等。釘板固定裝置有AO/ASIF角鋼板、動力髖螺釘和動力髁螺釘、解剖型鋼板、加壓螺釘?shù)?髓內(nèi)固定系統(tǒng)是DHS與帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合的產(chǎn)物。常用的髓內(nèi)固定物有Gamma釘、髓內(nèi)髖螺釘和股骨近端髓內(nèi)釘?shù)取Ｈ欢罅坎煌N類內(nèi)固定裝置的出現(xiàn)和存在，說明這些內(nèi)固定物均有一定的缺陷和不足。本文就目前臨床應(yīng)用較多的內(nèi)固定系統(tǒng)做一綜述。

2.2.1 加壓動力髖螺釘(DHS)DHS(dynamic Hip Screw)又稱為Richard釘、加壓滑動鵝頭釘、動力髖螺釘。其基本組成包括一個(gè)寬螺紋螺絲釘，一個(gè)套筒鋼板和加壓螺絲釘。其不但有靜力性和動力性加壓作用，而且有張力帶作用，始終維持骨折的軸向加壓，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，可有效抵抗順轉(zhuǎn)子間骨折的剪切應(yīng)力和內(nèi)翻應(yīng)力，并有一定的抗旋轉(zhuǎn)作用，是理想的內(nèi)固定，可使患者早期活動患肢的各關(guān)節(jié)避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成。

DHS治療穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折療效肯定，失效率低于5%，但對于不穩(wěn)定骨折，由于頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)6% ～19%［3］。Haidukewych 等［4］發(fā)現(xiàn) DHS固定反轉(zhuǎn)子間骨折的失敗率高達(dá)56%，故DHS不適合反轉(zhuǎn)子間骨折。

2.2.2 股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定(PFN)1996年，AO/ASIF針推出了股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)，它對Gamma釘進(jìn)行了力學(xué)改造，同時(shí)還增加了防旋螺釘，使股骨頸內(nèi)雙釘承載，大大加強(qiáng)了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力;遠(yuǎn)端鎖釘與遠(yuǎn)端釘尾距離較遠(yuǎn)，可以分散應(yīng)力使股骨干應(yīng)力集中有效減小，降低股骨干骨折的發(fā)生率;還有對不穩(wěn)定骨折能提供堅(jiān)強(qiáng)固定等優(yōu)點(diǎn)。

2.2.3 解剖鋼板和鎖定鋼板 解剖鋼板特點(diǎn)就是將股骨頭頸多點(diǎn)固定與傳統(tǒng)的骨折釘板固定相結(jié)合產(chǎn)物。其手術(shù)操作簡單，出血量少，體質(zhì)較差、貧血和需要盡早結(jié)束手術(shù)的患者，應(yīng)優(yōu)先使用解剖鋼板，減少潛在的失血量。同時(shí)鋼板完全按照股骨近端形態(tài)制作，而無需在術(shù)中進(jìn)行預(yù)彎避免鋼板強(qiáng)度丟失。但該材料無固定的釘板頸干角設(shè)計(jì)，不能克服強(qiáng)大的剪切力。

鎖定加壓鋼板目前越來越多地應(yīng)用于四肢干骺端骨折，特別適用于老年骨質(zhì)疏松患者，在國外也在用于股骨近端骨折的治療。譚家昌等［5］報(bào)道，該鋼板治療34例轉(zhuǎn)子間骨折，優(yōu)良率為97.1%。該手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，基本適用于各型IFF，特別是骨質(zhì)疏松的老年患者及其他手術(shù)失敗者。

2.2.4 髖動力鎖定鋼板 解剖型髖動力帶鎖鋼板(ADHLP)是一種新型的髖部內(nèi)固定裝置。該系統(tǒng)由解剖型鋼板、拉力鎖定釘和普通螺釘組成。我國熊鷹、黃異飛［6］等運(yùn)用ADHLP治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者取得滿意的臨床療效。

髖動力帶鎖鋼板近端為拉力螺釘，釘體較細(xì)長，使用時(shí)不需預(yù)彎，固定后與股骨近段外側(cè)骨皮質(zhì)接觸較吻合.可使復(fù)位和同定更加可靠，近端3個(gè)拉力釘呈三角排列，螺釘固定后可有效地防止骨折近端旋轉(zhuǎn).其頭部螺紋深，術(shù)中鉆頭僅穿破股骨外側(cè)骨皮質(zhì)約0.5 cm。這對股骨頭、頸內(nèi)的松質(zhì)骨破壞少。擰入后把持力度更大。固定后使股骨頭、頸、大轉(zhuǎn)子成一體。由于固定較可靠，患者在術(shù)后6～8 d就能在床上被動活動患肢。

2.2.5 關(guān)節(jié)置換 有學(xué)者認(rèn)為，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者普遍存在著骨質(zhì)疏松，盡管臨床上有多種內(nèi)固定方法，但術(shù)后仍有18%～50%的并發(fā)癥。若內(nèi)固定失敗，均需要再次手術(shù)進(jìn)行翻修行半髖或全髖成形術(shù)。亦有學(xué)者認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折不是人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證，Kayali等［7］比較了半髖置換和DHS內(nèi)固定治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的患者，結(jié)果兩者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)輸血、住院時(shí)間及臨床療效方面相似，而關(guān)節(jié)置換組可以較早的完全負(fù)重，但作為該骨折的初次治療仍存在爭議。

3 展望

近年來股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率呈上升趨勢，因此本病日益受到社會的關(guān)注。對身體狀況較好的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，應(yīng)盡早行合理的手術(shù)治療，可減少長期臥床而出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)骨折類型、固定物的生物力學(xué)特點(diǎn)及患者的身體狀況，選擇最佳的治療方法。

［1］Frihagen F，Nordsletten L，Madsen JE.Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures:randomised controlled trial.BMJ，2007，335:1251-1254.

［2］Lin PC.Chang SY.Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery.J Nurs Res，2004，12(1):72-82.

［3］Adams CI，Robinson CM，Court-Brown CM，et al.Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fracture of the femur.J Orthop Trauma，2001，15(6):394-400.

［4］Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliqulity fractures of the interochanteric region of the femur.J Bone Joint Surg(AM)，2001，83(5):643-650.

［5］譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等.螺孔型股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(9):773-774.

［6］黃異飛，潘靜，熊鷹.解剖型髖動力帶鎖鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效評價(jià).中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(1):61-65.

［7］Kayali C，Agus H，Ozluk S，et al.Treatment for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients:internal fixation versus cone hemiarthroplasty.J Orthop Surg(Hong Kong)，2006，14(3):240-244.