抗病毒藥物在臨床上的合理應(yīng)用

徐政伶

病毒是病原微生物中能認(rèn)識(shí)到的最小的一種，其外殼是蛋白質(zhì)，核心是DNA或RNA，因此，根據(jù)其基因結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可將病毒分為DNA病毒和RNA病毒［1］。病毒沒(méi)有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，缺乏酶系統(tǒng)，在宿主細(xì)胞內(nèi)依靠宿主的酶系統(tǒng)繁殖，由于其易變型，難被殺滅，因此能反復(fù)侵犯機(jī)體而導(dǎo)致反復(fù)致病。隨著抗病毒藥的品種多樣化，其毒副作用也較多見(jiàn)，臨床醫(yī)生要根據(jù)抗病毒藥物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、作用特點(diǎn)及其不良反應(yīng)，合理用藥。

1 抗病毒藥物的分類

根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，抗病毒藥物大致可分為:焦磷酸類(如膦甲酸鈉等)、核苷類藥物(如齊多夫定、拉米夫定、阿昔洛韋、利巴韋林、伐昔洛韋等)、蛋白酶抑制劑(如吲哚那韋、利托那韋、沙喹那韋、奈非那韋等)、三環(huán)胺類(如金剛烷胺、金剛乙胺等)、其他類(如甘草甜素、α-干擾素、地拉韋定、雙嘧達(dá)莫等)［2］。按其藥理作用不同，抗病毒藥物可分為:抗肝炎病毒藥物(如拉米夫定、甘草甜素、干擾素等)、抗巨細(xì)胞病毒(CMV)藥物(如更昔洛韋、膦甲酸鈉等)、抗皰疹病毒藥物(如阿糖腺苷、阿昔洛韋、恩替卡韋、伐昔洛韋等)、抗人類免疫缺陷病毒(HIV)藥物(如奈非拉平、奈非那韋、吲哚那韋等)、抗流感及呼吸道病毒藥物(如利巴韋林、金剛乙胺、金剛烷胺等)。

2 抗病毒藥物的合理應(yīng)用

2.1 焦磷酸類 膦甲酸鈉是焦磷酸類抗病毒藥物的代表，為廣譜抗病毒藥物，主要通過(guò)抑制DNA聚合酶、RNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶而起到抗病毒作用，對(duì)水痘-帶狀皰疹病毒、人皰疹病毒、EB病毒、CMV、HSV-1和HSV-2感染有效。在臨床上，膦甲酸鈉多用于治療更昔洛韋耐藥性CMV全身感染、艾滋病患者伴發(fā)的CMV視網(wǎng)膜炎等。由于該藥口服的血藥濃度不高，生物利用度差，需要靜脈給藥。大約有5%以上的患者會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腎毒性。

2.2 核苷類藥物

2.2.1 齊多夫定，是核苷類藥物的代表藥，主要用于治療艾滋病及其相關(guān)綜合征，是第一個(gè)用于治療艾滋病的藥物［3］。但其不能治愈艾滋病，只能減少艾滋病患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，從而降低死亡率。由于該藥需長(zhǎng)期或終身用藥，因此會(huì)使病毒產(chǎn)生耐藥性，還能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)［1］，如致死性酸中毒綜合征和肝臟脂肪變性等。

2.2.2 拉米夫定，主要通過(guò)選擇性抑制HBV的逆轉(zhuǎn)錄酶，從而抑制病毒的復(fù)制，使轉(zhuǎn)氨酶降至正常。拉米夫定口服吸收快，半衰期長(zhǎng)，適用于慢性乙型肝炎、失代償期慢性乙型肝炎肝硬化的治療，但停用該藥后大多數(shù)患者又可出現(xiàn)病毒復(fù)制，長(zhǎng)期用藥可導(dǎo)致病毒耐藥，所以該藥多用于IFN無(wú)效的患者。

2.2.3 阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷)，是一種合成的核苷類藥物，是治療皰疹病毒感染的首選藥物。主要用于皰疹病毒感染引起的各種感染，還可用于EB病毒以及免疫缺陷患者并發(fā)的水痘、帶狀皰疹病毒等感染。該藥對(duì)帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染的療效好，但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的HSV感染則效果不明顯。該藥口服的血藥濃度較低，生物利用度差，主要通過(guò)靜脈給藥，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致病毒耐藥。

2.2.4 利巴韋林(病毒唑)，是一種廣譜強(qiáng)效的抗病毒藥物，對(duì)多種RNA病毒和DNA病毒均有很強(qiáng)的抑制作用，在病毒性疾病的防治方面得到廣泛應(yīng)用。主要用于帶狀皰疹病毒感染、呼吸道合包病毒感染以及小兒病毒性肺炎等，也是治

療流行性出血熱的首選藥物。利巴韋林的不良反應(yīng)發(fā)生率較低且副作用少，但大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用本藥會(huì)導(dǎo)致患者貧血、白細(xì)胞減少、膽紅素和血清轉(zhuǎn)氨酶升高以及心臟損害等。所以臨床醫(yī)生應(yīng)避免盲目的用藥。

2.2.5 伐昔洛韋，是阿昔洛韋的前體藥物。與阿昔洛韋相比，其口服生物利用度更高、水溶性更好［4］，主要可用于治療水痘帶狀皰疹、初發(fā)和復(fù)發(fā)的生殖器皰疹病毒感染等。本品已成為治療帶狀皰疹和生殖器皰疹的一線藥物，可用于阿昔洛韋的所有適應(yīng)證。

2.3 蛋白酶抑制劑(PIs) 蛋白酶抑制劑是一種新型的抗HIV藥物，主要是通過(guò)與蛋白酶分子活性中心上的一些基團(tuán)結(jié)合，抑制蛋白酶對(duì)gag和gag-pol蛋白的水解，干擾病毒的成熟，從而起到抑制病毒復(fù)制的作用［5］。最近采用核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和(或)非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑與蛋白酶抑制劑組合形成的“雞尾酒療法”能夠有效地抑制HIV病毒復(fù)制，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生［3］，是治療艾滋病的新突破和新進(jìn)展。但PIs會(huì)引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀和血清轉(zhuǎn)氨酶升高，還可誘發(fā)或加重糖尿病癥狀等。目前臨床上應(yīng)用較多的主要有吲哚那韋、利托那韋、沙喹那韋、奈非拉韋和茚地那韋等。

2.4 三環(huán)胺類

2.4.1 金剛烷胺，是一種人工合成抗病毒藥，主要通過(guò)抑制病毒的復(fù)制和繁殖，從而起到抗病毒的作用。金剛烷胺能有效地抑制亞洲A-Ⅱ型流感病毒的復(fù)制，所以對(duì)該型流感病毒感染引起的呼吸道感染有較好的療效，同時(shí)也可用作流感流行期間高危人群的預(yù)防性用藥;還適用于震顫麻痹的治療，且療效顯著。但該藥易產(chǎn)生耐藥性，還會(huì)引起惡心、失眠、眩暈、精神難集中、焦慮等不良反應(yīng)，停藥后癥狀迅速消失。

2.4.2 金剛乙胺，主要是通過(guò)抑制甲型流感病毒結(jié)構(gòu)蛋白的M通道，從而抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞以及病毒核酸的釋放，從而抑制病毒的繁殖和復(fù)制，甲型流感流行期間預(yù)防性用藥的保護(hù)率高達(dá)70%以上。鹽酸金剛乙胺用于預(yù)防和治療甲型流感已獲得FDA的批準(zhǔn)，在衛(wèi)生部頒布的《人禽流感診療方案》中被列位防治禽流感的指定藥物。與金剛烷胺相比，該藥的不良反應(yīng)發(fā)生率低，但也會(huì)出現(xiàn)耐藥問(wèn)題，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意并引起重視。

2.5 其他類

2.5.1 甘草甜素，是從甘草中提取的一種藥用成分，本身具有免疫調(diào)節(jié)活性，間接誘導(dǎo)IFN-γ的活性，還能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，有較強(qiáng)的補(bǔ)體抑制作用［6］，臨床上主要用于治療慢性病毒性肝炎。其主要不良反應(yīng)為:休克、過(guò)敏性休克、過(guò)敏樣癥狀等，因此要密切觀察，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停藥，并給予對(duì)癥處理。

2.5.2 α-干擾素(IFN-α)，主要由基因工程制得，是國(guó)際公認(rèn)的較好的治療慢性肝炎的抗病毒藥物［7］，臨床療效顯著。該藥的一般劑量為500萬(wàn)單位每天，每日或隔日1次，皮下注射，療程4個(gè)月。臨床醫(yī)生應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):①老年患者用IFN-α?xí)r要注意密切觀察;②心、肝、腎功能不全，有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者應(yīng)慎用或禁用;③孕婦及兒童禁用或慎用;④大劑量使用時(shí)要定期檢查肝、腎功能和血常規(guī)。

2.5.3 地拉韋定可聯(lián)合其他抗HIV藥物用于HIV感染患者的治療，其不良反應(yīng)主要是皮疹。

2.5.4 雙嘧達(dá)莫，具有抗病毒作用，可用于小兒麻疹性咽喉炎和小兒病毒性上呼吸道感染的治療。主要不良反應(yīng)為:頭痛、眩暈、胃腸道反應(yīng)、皮疹等，長(zhǎng)期大量應(yīng)用可致出血傾向。還需注意:靜脈滴注時(shí)，除葡萄糖溶液外，不得與其他藥物混合使用。

雖然抗病毒藥的品種多種多樣，但抗病毒治療的效果仍不令人滿意，且抗病毒藥的不良反應(yīng)也多見(jiàn)。因此，全面掌握抗病毒藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)及其禁忌證，正確合理的選擇抗病毒藥物，才能及時(shí)有效地治療疾病。

［1］馮萍.抗病毒藥物研究進(jìn)展.四川生理科學(xué)雜志，2003，25(4):187-188.

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［3］凌保東.抗病毒藥物的研究現(xiàn)狀.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，18(2):159-161.

［4］Conan M，Joseph BG.Pharmaeokinetics of valaciclovir.J Antimierob Chemother，2004，53(12):899.

［5］張印俊.抗病毒藥物的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)藥·抗生素分冊(cè)，2002，23(4):145-150.

［6］吳潔，孫桂芝.孫桂芝教授防治腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)臨床常用中藥及現(xiàn)代藥理研究.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(1):64-68.

［7］Neri S，Pistone G，Saraceno B，et al.L-Caritine decreases severity of patients with hepatitis C.Neuropsy-Chobiology，2003，47(4):153.