醫院等級評審與病案質量

胡華東 丁文水

1 與病案有關的檢查項目

1.1 病案信息管理指標

1.1.1 抽查100份連號病案有無缺失，反映病案歸檔的及時性、完整性

1.1.2 查病案歸檔、借閱、復印制度，了解科學規范的管理

1.1.3 現場檢索病案，看是否按ICD-10編目。

2.1 質量與效率指標

2.1.1 隨機抽查住院病案計算入、出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床主要診斷與病理診斷符合率。

2.1.2 隨機抽查搶救病案，計算搶救成功率;抽查輸血病案，看成分輸血和輸血適應證是否符合標準。

2.1.3 隨機抽查產科病案計算剖宮產率。

2.1.4 抽查手術病歷，查清潔手術切口甲級愈合率;看術前術后是否按規定檢查并訪視患者，麻醉記錄單是否規范，麻醉效果優良率是否達標，麻醉期間管理、診斷、處理準確率是否達標;特殊治療病例是否尊重和維護患者的知情同意權，選擇權;是否落實圍手術期制度，保證手術的安全性，提高手術質量。

2.1.5 查病案看合理用藥合格率;超聲診斷與臨床確診率的符合率;大型X機檢查陽性率。

3.1 核心制度考核指標

3.1.1 查會診單看會診管理制度

3.1.2 查死亡病案、疑難病案、危重搶救病案看死亡病例討論制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度的落實，并從中檢查三級醫師查房制度。

4.1 病案書寫質量

4.1.1 抽查運行病案及歸檔病案是否按《江西省病歷書寫基本規范實施細則》要求書寫。

4.1.2 從病案看護理文書書寫合格率。

4.1.3 各種檢查報告單書寫是否規范。

5.1 技術水平

5.1.1 查相關技術病案看醫院的診療技術水平。

2 措施

2.1 成立醫院評審辦公室，以江西省《病歷書寫基本規范》為基礎，結合評審標準，不斷學習，針對臨床醫、護、技在醫院評審過程中的問題和疑問，重申病歷書寫規范、核心制度落實，按照標準進行有效的質量監控。

2.2 成立病案質控小組，負責運行病歷的質量控制，病案專家負責歸檔病案質量的評審，嚴格執行病歷四級監控［2］:一級監控由病房主治醫師及護士長擔任，對每份病歷出科前進行全面自查簽字，并對每份病歷進行評分;二級監控由副主任以上醫師或科主任負責，對出科病歷再次進行審查并簽字;三級監控由醫務科負責，定期對運行病歷進行環節檢查;四級監控由病案室質控人員負責，對病案書寫的完整性及規范化進一步審核。