兒童結節性硬化癥的臨床與影像特點(附13例病例分析)

宋留存 王建洲

結節性硬化癥(tuberous sclerosis TS)是一種常見的神經皮膚綜合征，臨床上以癲癇、智力障礙和皮脂腺瘤典型的三聯征為特點，兒童多見，發病率為1:10000～50000。CT是診斷該病最直接、準確的方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組13例兒科TS患者，來自我院、新鄉醫學院第二附屬醫院、鄭州市兒童醫院，時間段為2005～2009年。經手術證實1例，其余的有典型影像學特征及臨床表現。其中男8例，女5例。年齡5個月～13歲，平均4.5歲。12例以癲癇發作為主要臨床表現，1例以精神癥狀就診，其中3例面部皮脂腺瘤，5例皮膚色素脫失斑，2例具有典型的臨床三聯征。臨床診斷采用1998年美國TS診斷標準［1］。

1.2 影像學資料 CT檢查采用飛利浦Briliance 6螺旋機，以120KV，100 mAs，矩陣512×512，以聽眥線為基線向上掃描，層厚5 mm，層距5 mm，13例均行腦CT平掃，CT增強5例，增強劑采用非離子型碘普羅胺，劑量按1.2 ml/kg體重，造影劑開始注射后35 s進行掃描。

2 結果

2.1 臨床表現 本組13例患兒12例(92.3%)有癲癇發作，其中7例隨訪觀察1～5年，經治療后2例癲癇發作停止，其中1例1年無發作，1例2年無發作;2例發作頻率無明顯變化;3例發作頻繁，更換或合用幾種抗癲癇藥物仍無效。智力正常5例，智力低下8例(61.5%)。皮膚損害10例(76.9%)。本組TS典型臨床三聯征2例，其發生率與文獻［2］報道基本一致。

2.2 CT表現 ①室管膜下結節狀鈣化，多發或單發，以多發者居多。鈣化結節多位于側腦室前角、體部、室間孔處，沿側腦室外側分布，并向腦室內突出。鈣化灶可大小不等，也可呈對稱性或非對稱性，直徑大小不一，1～7 mm不等;②皮質和皮質下結節。CT平掃呈等或稍高密度結節，有的為結節狀鈣化，病灶周圍無水腫及占位效應，增強掃描無強化;③室管膜下巨細胞星形細胞瘤(只有1例患者)。位于左側腦室前角室間孔處，直徑約2.1 cm，注入對比劑后強化明顯;④部分患者可見腦積水或腦萎縮表現。

3 討論

3.1 結節性硬化癥的臨床特征:1880年Bournerille首先發現TS患者大腦存在著白色質硬的結節樣病灶，故命名為結節性硬化癥［3］。1908年Vogt描述該病典型的三聯征為癲癇、智力低下、面部皮脂腺瘤。多器官系統可見錯構瘤或結節，以皮膚、中樞神經系統受累為主，也可有腎臟、視網膜、心臟、脾臟、肺、胃腸及骨骼等全身多個器官系統受累［4、5］。20%～50%患者呈常染色體顯性遺傳。有典型三聯征表現者只見于少數患者，本組2例，占15%。大腦為TS最常累及的器官。癲癇發作、智力低下與大腦皮層的結節病變有關，皮層結節多位于額葉及頂葉的灰白質交界處，由異常的巨細胞構成。室管膜下結節多位于側腦室，由異常的神經元及神經膠質組成，與神經系統的癥狀無直接關系。兩種結節隨著年齡增長均可出現鈣化，但后者多見且發生年齡早。癲癇發作是本病的最常見癥狀，雖然他們在出生后的任何時間都可以發生，但有作者報道［6］最常開始于1歲以內，一般在4～6個月齡時出現，并逐漸加重，常呈屈曲性痙攣發作，逐漸演變成局限性發作或大發作，抗癲癇藥較難控制。本組13例患者中有12例以癲癇發作為首發癥狀。患者智力低下的程度可相差較大，部分患兒保持正常智力，部分在3歲以后逐漸出現語言發育和智能落后，至學齡期智力下降更顯著。大齡患兒偶有出現精神癥狀者。皮脂腺瘤由皮脂腺、結締組織和血管組成，多于4～5歲時出現，隨年齡增長逐漸增多，主要見于面頰、鼻、額或兩耳處，左右對稱，呈蝴蝶狀。

3.2 室管膜下結節及皮層和皮層下結節:TS患兒腦部主要病理改變為大腦皮層、大腦白質和側腦室壁出現形態各異的膠質細胞伴異常成神經細胞或成膠質細胞及神經節細胞增生，構成堅硬的大小不一多發結節，這些結節極易發生鈣化。而CT具有較高的密度分辨率，能夠顯示較細小的鈣化，因此頭顱 CT 對本病的診斷具有重要的價值［7、8］。國外報道［9］的絕大多數中樞神經系統TS可見室管膜下多發結節，但也有少數報道僅有皮層及皮層下結節而不伴室管膜下結節的病例。95%的皮層及皮層下結節為多發，50%可有鈣化，病變多分布于額頂葉，鈣化結節呈斑點狀或結節狀，無對比劑強化和占位效應。國外腦活檢證實［10］皮層及皮層下結節為錯構瘤樣病灶，其內含有異常巨細胞，為不成熟神經干細胞異常分化的結果，是癲癇發作的基礎。

3.3 室管膜下巨細胞星形細胞瘤:發生率為1.7%～10%［11］，起源于室管膜巨大星形細胞，其發病部位具有診斷特征性［12］，腫瘤幾乎總是位于側腦室室間孔區或附近，多數人認為其起源于TS的室管膜下結節，有良性的病理特征:生長緩慢，極少惡變，外科全切后，復發率低。其影像學表現與室管膜下結節相似，CT平掃表現為等密度或略低密度腫塊，可有鈣化和壞死［13］，注射對比劑后腫塊明顯強化，伴有不同程度的非對稱性腦積水。巨細胞星形細胞瘤和室管膜下結節的鑒別點是前者腫塊較大，有造影劑強化，且伴有顱內高壓和腦積水，后者一般無強化和腦積水。

3.4 小結 結節性硬化的CT影像表現為室管膜下結節、皮質結節、腦白質異常和室管膜下巨細胞瘤，還可伴有腦積水、腦萎縮、胼胝體發育不良等［14］。CT檢查對于這種鈣化結節敏感性極高，但對于小的，尤其是無鈣化的皮層結節及室管膜下結節，CT的檢出率不如MRI，兩種檢查可互為補充。本組中，因僅有2例做了MRI檢查，則未納入研究之列。總之，結合臨床特點，依據其特征性的影像學表現，不難作出兒童結節性硬化癥的正確診斷。

［1］Roach ES，Gomez MR，Vorthrup H.Tuberous sclerosis complex consen-sus conference:Revised clinical diagnostic criteria.J Child Neurol，1998，13(12):624-628.

［2］趙東菊，張文林，張銘秋.結節性硬化癥兒童臨床與CT特點.實用兒科臨床雜志，2007，22(16):1219-1233.

［3］史玉泉.實用神經病學.上海科學技術出版社，1994:852-854.

［4］吳耀賢，孔祥泉，劉曉斌，等.結節性硬化癥的CT和MRI診斷.臨床放射學雜志，2005，24(6):478-480.

［5］崔文勝.結節性硬化癥的CT、MRI診斷.實用放射學雜志，2006，22(4):494-495.

［6］梁承瑋.小兒癲癇與癲癇綜合征.北京:人民衛生出版社，1997:49-53.

［7］印建國，劉曉紅，寧季軍，等.結節性硬化癥伴多臟器損害的臨床與影像學特點.罕少疾病雜志，2006，13(1):22-24.

［8］周晶，魏慶堂，劉鵬飛，等.腦結節性硬化CT及MRI表現.中國醫學影像技術，2005，21(6):853-855.

［9］Yigishita A，Arai N.Cortical tubers without other stigmata of tuberous sclerosis:imaging and pathological findings.Neuroradiology，1999，41(6):428.

［10］Yigishita A，Arai N.Cortical tubers without other stigmata of tuberous sclerosis:imaging and pathological findings，Neuroradiology，1999，41(6):428.

［11］沈天真，陳星榮.神經影像學.上海:科學技術出版社，2004:299-300.

［12］彭仁羅，吳恩惠.神經皮膚綜合征.國外醫學·臨床放射學分冊，1990，13(4):205.

［13］Goh S，Butler W，Thiele EA.Subependymal giant cell tumors in tuberous sclerosis complex.Neurology，2004，63(8):1457-1461.

［14］袁向東，張月華.結節性硬化癥研究發展.醫學綜述，1999，5(10):460.