急性膽囊炎患者腹腔鏡下膽囊切除術122例

顧勇勁

急性膽囊炎患者腹腔鏡下膽囊切除術122例

顧勇勁

目的探討急性膽囊炎腹腔鏡的手術價值。方法應用腹腔鏡手術治療急性膽囊炎122例。結果因粘連、出血、膽管損傷中轉開腹4例，切口感染5例，無圍手術期死亡。結論掌握急性膽囊炎的手術適應征，選擇手術時機，手術操作方法是手術成功的關鍵，能有效地降低并發癥，提高手術成功率。

腹腔鏡;膽襄切除術;急性膽囊炎

腹腔鏡膽囊切除術(LC)因其創傷小、恢復快、切口小已逐漸取代傳統進腹膽囊切除術，但由于腹腔鏡本身的局限性，急性膽囊炎時膽囊及膽囊三角區粘連、水腫解剖困難，易損傷膽總管，在施行腹腔鏡膽囊切除術時較困難，我院于2006年1月至2009年6月共施行急性膽囊炎LC 122例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組122例，男56例，女66例，年齡21～75歲之間，平均50.3歲。其中87例即往有急性膽囊炎發作史，均無黃疽，胰腺炎史。本組均為右上腹疼痛伴肩背部放射痛急診人院，病程從4 ～26 h，體溫36.7℃ ～38.59℃，術前B超提示膽囊腫大，膽囊壁增厚部分呈雙層狀，膽囊頸部均有結石嵌頓、總膽管未見明顯擴張結石，肝功能:血膽紅素正常范圍，ALT～HAST輕度增高2l例。70例當天急診手術，52例經抗炎解痙治療5～7 d內手術。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，常規建立氣腹(12～13 mm Hg)取頭高足低位向左傾斜15°，常規用四孔法行LC，其中26例大網膜粘連包裹膽囊，均經電灼及鈍性剝離顯露膽囊，當膽囊張力過高膽囊抓鉗不能抓持粘膽囊時先行穿刺減壓，膽囊三角區均有水腫增厚狀態，解剖結鉤不能直視分清，一般用電灼切開三角區漿膜層，切開沿著膽囊壺腹部走向，電灼在組織下潛行時要隱約能透過組織看見鉤頭，逐步小束切斷，有時三角區前部組織腫脹增厚并有纖維化不易辨別出血管時，可以提起壺腹向肝側翻起，從三角區后部分離，三角區后部大多水腫較輕且淺層多無血管。膽囊急性炎癥期膽囊管多水腫增厚，增粗如鈦夾不能一次夾閉，可用階梯式二次夾閉膽囊管。切除膽囊，沖洗膽囊床。如周圍組織炎癥明顯或膽囊床有少量滲血時，放置一腹引流管行腹腔引流，術后1～2 d拔除。

2 結果

本組122例中，l例因大網腹與膽囊及肝臟器官粘連包裹，不能分離而中轉開腹，2例在分離三角區時，動脈出血而中轉開腹，l例因膽囊壺腹與膽總管粘連，在分離中撕裂肝總管而中罷開腹與膽總管粘連，在分離中撕裂肝總管而中轉開腹，余均順利完成手術。術后6～8 h下床活動，12 h后進流汁，其中有5例劍突下切口有感染，余均在術后3～4 d出院。

3 討論

如何選擇時機是降低中轉開腹率和嚴重損傷的關鍵［1］。膽囊炎急性發作72 h內以急性水腫為主，其膽囊周圍粘連并非致密，尚有一定解剖層次，多能鈍性分離，膽囊三角區組尚無明顯纖維組織增生，分離膽囊動脈、膽囊管較易，此時手術能減少膽管及動脈血管損傷。發作超過72 h，如結石嵌頓未緩解，炎癥未能有效控制，此時水腫開始吸收，纖維組織增生，膽囊及三角區漿肌層增厚，粘連加重，解剖層次不清，易造成損傷。本組4例中轉開腹均在此情治療。我們認為經過5～7 d的治療大部分嵌頓的結石都可松動，炎癥水腫有明顯消退，可進行LC手術。但臨床癥狀未完全消失，體溫未正常。膽囊區有明顯壓痛者要延長抗炎治療時間，必要時二期手術。

膽管和動脈血管的損傷多發生在解剖Calot三角區時，特別是那些既往有多次急性發作病史的患者，解剖層次因炎性纖維化而消失，Calat三角區粘連，瘢痕增厚，呈“冰凍樣”。此時分離膽囊管從Calat外三角區外側開始分離，必要時捏起膽囊壺腹部向肝側，從Calot三角區后面進行分離，因此處炎癥纖維化較輕，對“冰凍樣”三角區，不要刻意尋找膽囊動脈，可在靠近膽囊壁處分層分離鉗夾切段。

當膽囊周圍組織炎癥明顯。膽囊化膿，肝下間隙有滲液，或膽囊床滲血，膽囊管夾閉不理想時，肝下放置一腹腔引流管是必要的，術后保持引流通暢，密切觀察引流液的性質和量，這是預防腹腔積液、感染、膽汁漏的重要措施［2］。還可在并發癥保守治療過程中動態觀察作為判定療效的依據。一般引流液在24 h后就停止了，本組一般在24～48 h拔除引流管，特殊情況可多置幾天。

急性膽囊炎因膽囊壁多有化膿性病變，組織增厚，且都伴有膽囊結石，在取出膽囊時有一定困難，并可能污染劍突下切口。本組病例多適當擴大切口，術中用雙氧水沖洗切口，可預防感染。但本組中仍有4例劍突下切口感染，都經數天換藥后出院。

［1］郭振武.膽道外科疑難危重癥學，天津:天津科學技術出版社，2002.

［2］葉世進.LC術中的疑難問題及對策的再探討.腹腔鏡外科雜志，2001，6(1):57.

215500江蘇省常熟市第二人民醫院普外科