立體定向與軟通道錐顱法治療高血壓腦出血療效及并發癥分析

肖航 鐘波 韓良波

高血壓腦出血是臨床上較為常見疾病，約占全部腦卒中的15% ～30%，具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點，隨著微創理念的發展，血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血在臨床上應用逐漸廣泛，其方法不同，特點各異。本組病例分析自2007～2010年106例高血壓腦出血，分別在立體定向下及軟通道錐顱穿刺下行血腫抽吸，總結其療效及并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血106例，其中男59例，女47例;年齡38～79歲，平均年齡63.5歲;既往均具有高血壓病史。患者術前意識狀態:Ⅱ級47例，Ⅲ級54例，Ⅳ級5例。CT［1］檢查血腫位于基底節66例，丘腦23例，皮層17例。血腫位于殼核局限型9例，殼核內囊型41例，殼核腦室型16例;丘腦局限型6例，丘腦內囊型8例，丘腦腦室型9例;血腫量按多田公式計算約20～80 ml。手術治療時間3 h～5 d，其中超早期(≤6 h)17例，急性期(7～24 h)21例，早期59例，延期(≥3 d)9例

1.3 手術方法 隨機應用立體定向法治療高血壓腦出血39例，軟通道錐顱法67例。立體定向法采用安科602型立體定向儀，安裝頭架行CT掃描后，讀取立體定向儀坐標值x、y、z，取額部切口，顱骨鉆孔后調節坐標值x、y、z，血腫穿刺針穿刺血腫，血腫腔內置引流管備用;軟通道錐顱法錐顱點取顳部者53例，額部者14例，先據CT片選擇最大血腫CT斷層行體表定位，再取額或顳部穿刺點行顱骨錐顱，在CT引導下穿刺血腫，據血腫位置調整穿刺引流管;兩種方法術中抽吸血腫量的50% ～70%，術后24 h復查頭顱CT，視殘余血腫量多少而血腫腔內注入尿激酶2萬單位，1～3 d后拔管，術后脫水降顱壓、抗感染、降血壓等對癥處理。

2 結果

兩種方法血腫消除時間3～16 d，基本痊愈19例，顯著進步46例，進步29例，無變化8例，死亡1例，放棄治療3例。門診或家庭隨訪87例，按日常生活活動量表(ADL)Barthel指數(BI)計分［2］:ADL1(恢復日常生活)26 例，ADL2(日常生活自理)34例，ADL3(生活需要幫助，可扶行)18例，ADL4(有意識，但臥床不起)6例，ADL53例。立體定向法穿刺道出血1例，術后再出血2例，無感染病例;軟通道錐顱法穿刺道出血5例，術后再出血4例，感染2例。穿刺道出血因量少(＜10 ml)均采用保守療法，術后再出血病例采用去骨瓣減壓及血腫清除術5例，1例行保守治療后痊愈。

3 討論

高血壓腦出血是急性腦血管疾病中病死率和傷殘率最高的疾病，約有70%左右的出血發生于基底節區，腦出血時，血腫及周圍水腫組織的壓迫，超過顱內可緩沖空間，引起顱內壓急劇升高，乃至腦干功能受損出現腦疝，危急生命。大多神經外科學者認為，盡早清除腦內血腫，解除壓迫，是減少死殘率的有效方法。針對高血壓腦出血的手術方式主要有標準大骨瓣開顱血腫清除術 、小骨窗開顱血腫清除術及各種血腫穿刺引流術［3，4］等，手術的主要目的就是解除血腫對腦組織的壓迫，減少血腫分解物對腦組織的繼發性損害;其次是止血，防止再出血。目前各種血腫穿刺引流術在臨床上應用逐漸廣泛，如內窺鏡手術、立體定向手術、軟通道及硬通道血腫抽吸術等。在大多數醫院中，立體定向手術、軟通道及硬通道血腫抽吸術應用較為廣泛，與常規開顱手術相比，具有創傷小、恢復快、花費少的特點。我院總結分析106例高血壓腦出血穿刺手術，體會到立體定向手術具有定位準確的特點，穿刺及抽吸血腫可一次完成，因而發生出血及感染的機會較少;而軟通道錐顱法因定位存在較大誤差，常需在CT引導下調整引流管位置，隨操作機會的增多，其出血及感染機率亦會相應增多，若條件允許可盡量采用立體定向法。

［1］隋邦森.腦血管疾病-CT、MRI、DSA與臨床.北京:人民衛生出版社，1993:197-199.

［2］中華神經科學會，中華神經外科學會.全國第四屆腦血管病學術會議:腦卒中臨床療效評定標準.中華神經外科雜志，1996，29(6):387-390.

［3］杜建新，凌峰，諶燕飛，等.小骨窗開顱術和鉆孔引流術治療腦出血療效的對比研究.中國腦血管雜志，2004，1:292-294.

［4］劉萍，李效蘭.腦出血繼續出血109例臨床分析.臨床神經病學雜志，2003，16:167-168.