重癥哮喘的臨床治療體會

韓淑云

重癥哮喘的臨床治療體會

韓淑云

目的探討重癥支氣管哮喘臨床治療。方法對重癥支氣管哮喘患者的住院資料作回顧性分析。結果36例重癥支氣管哮喘患者，35例好轉出院，1例死亡。結論采用以機械通氣和抗感染、平喘、激素等治療藥物的綜合治療，是重癥支氣管哮喘安全有效的治療方法。

重癥支氣管哮喘;臨床分析

重癥哮喘是指哮喘患者雖經吸入糖皮質激素和應用長效β2受體激動劑或茶堿類藥物治療后、哮喘癥狀仍持續存在或繼續惡化;或哮喘呈暴發性發作，從哮喘發作后短時間內即進入危重狀態［1］。這類哮喘患者可能迅速發展至急性呼吸衰竭并出現一系列的并發癥，既往也稱之為“哮喘持續狀態”。是指哮喘發作后經一般治療病情不緩解，哮喘持續發作超過24 h以上者。重癥哮喘對常規治療反應較差，與其特異的病理生理機制有關。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2010年2月收治重癥支氣管哮喘患者36例，男22例，女14例;年齡15～70歲，平均(43.5±5.4)歲。病程7～20 d，平均11 d。與感染有關17例，與過敏有關的11例，與勞累有關的4例，與精神緊張有關的3例，無明顯誘因的1例。根據臨床癥狀、體征、肺功能檢查選取患者。哮喘診斷及嚴重程度分級符合GINA診斷標準，分析患者的首發年齡、臨床特點。

1.2 治療方法 入院后立即給予氧療，保持氣道通暢，及時負壓吸痰，心電監護。①控制呼吸道感染、茶堿解痙平喘、化痰、維持水電解質平衡及營養支持等合理的綜合治療;②腎上腺皮質激素予甲基強的松龍2～4 mg/(kg·d)，致病情穩定后(一般為3 d)減至維持量40～80 mg/d;③支氣管舒張劑，同時應用β2受體興奮劑及M受體阻滯劑，入院后即給予萬托林聯合愛全樂氧氣驅動霧化吸入;④機械通氣治療，在藥物治療的基礎上，給予無創機械通氣治療。應用無創呼吸機治療，吸氣壓為8～20 cmH2O，由低到高;呼氣壓為4～6 cmH2O，給氧濃度30% ～35%。

2 結果

治療36例患者中有35例好轉出院，有效率97.2%，通氣時間12～4 d。其中有1例改用氣管插管機械通氣，臨床癥狀改善、血氣恢復正常，但停機3 d后因心肺功能差，無力咳痰，窒息死亡。

3 討論

重癥哮喘的氣體交換、血流動力學均有明顯的異常，氣道的阻力明顯升高［2］。重癥哮喘的組織學特點是氣道壁水腫、黏液腺肥大、黏稠的分泌物廣泛地阻塞大小氣道。分泌物的成分包括黏液、脫落的上皮細胞、嗜酸性粒細胞、纖維蛋白原和其他血漿蛋白［3］。黏液的嵌頓、細胞浸潤、支氣管黏膜和黏膜下水腫以及氣道平滑肌的收縮導致了氣道阻力在吸氣和呼氣時均大大增加。以上氣道的病理學改變也引起了肺泡通氣/血流比例的失調以及氧的彌散距離增大。在重癥哮喘患者常見中度低氧血癥，但此種低氧血癥易被高流量的氧療所糾正。

重癥哮喘所致嚴重支氣管痙攣，氣道阻力驟增，引起嚴重肺過度充氣，通氣不足，發生急性CO2潴留，嚴重呼吸性酸中毒和低氧血癥，面罩機械通氣操作迅速、簡便，尤為正壓簡易呼吸器更方便，可保證高濃度氧吸入，適合現場搶救。在診治重癥哮喘時應盡可能找出哮喘加重的原因并設法解除，否則即使應用了各種措施也難以奏效和維持長久的緩解狀態。對于目前病情應有全面正確的估計，特別要注意除外各種嚴重的合并癥。合理治療的原則是首先給予充分的基礎治療，必要時再采用特殊治療［4］。應根據治療效果及時調整各項治療措施，并應預見病程中可能出現的新問題。力爭防患于未然。危重哮喘肺過度充氣，肺壓力－容積曲線處于高位平坦段，宜采用允許性高碳酸血癥性通氣策略，避免和減少容量傷和氣壓傷。開始時隨患者呼吸頻率作小潮氣量通氣，手控擠放呼吸囊，同時用定量或霧化β2激動劑和抗膽堿藥噴入呼吸囊以緩解支氣管痙攣。直至患者缺氧、CO2潴留和酸中毒改善，氣道壓力下降，呼吸變慢而深，再調換呼吸機進行面罩機械通氣，則更為安全。適當選用PEEP(3～5crnH2O)加PSV通氣模式，能對抗 PEEPi，減少吸氣肌負荷，提高人機配合，擴張氣道，降低氣道阻力，減少對循環的影響。

當患者出現張力性氣胸、痰栓阻塞或呼吸肌衰竭時應及時診斷、及時處理，否則患者常因此而死亡。值得指出的是當一名重度哮喘發作患者的哮喘音突然降低或消失，但其發紺和呼吸困難更為嚴重時，不能簡單地誤認為病情緩慢而應考慮有合并上述并發癥的危險，應及時查明原因，對癥治療。如并發張力性氣胸的患者應及時行胸腔閉式引流術;黏液痰栓阻塞氣道的患者可行支氣管肺泡灌洗術;并發呼吸肌衰竭的患者應及時建立人工氣道，行機械通氣。

［1］陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:69.

［2］任少華.重癥哮喘的臨床進展.世界急危重病醫學雜志，2004，1(4):304.

［3］施毅，陳正堂.現代呼吸病治療學.北京:人民軍醫出版社，2002.671-678.

［4］宋志芳.現代呼吸機治療學.北京:人民軍醫出版社，2005:358.

116500 大連市長海縣小長山衛生所