老年腹腔鏡膽囊切除術的麻醉處理

趙瑞玲 閆冠玲

老年腹腔鏡膽囊切除術的麻醉處理

趙瑞玲 閆冠玲

目的探討老年腹腔鏡膽囊切除術的麻醉處理措施。方法回顧分析我院2006年12月至2009年12月老年患者65例。結果本組65例中除1例因術中出血中轉開腹外，其余均成功完成LC，無1例麻醉意外發生。麻醉誘導較為平穩，但氣管插管時心率增快者仍有31例，血壓升高者25例，手術時間為25～130 min。術畢患者呼吸恢復良好(VT＞5 ml/kg，RR 12～25次/min)。氣管導管均拔出順利，拔管時血壓不同程度升高者28例，心率＞100次/min者15例。術后不同程度嘔吐者20例。咽喉部不適者10例。術后均康復出院。結論全麻復合硬膜外麻醉對老年患者腹腔鏡膽囊切除術的效果良好，不但提供了完善的鎮痛、肌松作用，而且誘導期、拔管期呼吸循環穩定，值得臨床應用。

老年腹腔鏡膽囊切除術;麻醉

老年患者常常合并多種內科疾病，行腹腔鏡膽囊切除術(laparo-scopic cholecystectomy，LC)時易出現手術并發癥，給麻醉及管理帶來一定的困難。良好的麻醉是保證LC順利實施的前提。我院2006年12月至2009年12月老年患者行LC 65例，現將麻醉處理總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組65例患者，其中男30例，女35例，平均60～80歲;膽石癥39例，慢性膽囊炎26例;ASA分級Ⅱ級55例，Ⅲ級10例;合并高血壓52例，冠心病30例，其中陳舊性心肌梗死6例，心電圖異常58例，慢性氣管炎9例，合并肺氣腫7例，肝、腎功能異常2例，糖尿病8例。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注阿托品0.5 mg，魯米鈉0.1 g，入手術室開放外周靜脈后，30 min內輸入聚明膠肽500 ml。采用全麻復合硬膜外麻醉:靜脈開放后硬膜外麻醉選擇T8～9或T9～10間隙穿刺，頭向置管，局麻藥采用0.5%甲黃酸羅哌卡因，麻醉平面控制在T4以下，給試驗劑量出現麻醉平面后開始全麻誘導。經硬膜外導管間斷注入局麻藥。CO2氣腹充氣速度為1.5 L/min，腹內壓維持在10～15 mm Hg，術者清洗腹腔后停止吸入異氟醚。

2 結果

本組65例中除1例因術中出血中轉開腹外，其余均成功完成LC，無1例麻醉意外發生。麻醉誘導較為平穩，但氣管插管時心率增快者仍有31例，血壓升高者25例，手術時間為25～130 min。術畢患者呼吸恢復良好(VT＞5 ml/kg，RR 12～25次/min)。氣管導管均拔出順利，拔管時血壓不同程度升高者28例，心率＞100次/min者15例。術后不同程度嘔吐者20例。咽喉部不適者10例。術后均康復出院。

3 討論

LC因具有微創、恢復快、痛苦小等優點，在短時間里得以迅速推廣和普及。隨著我國老齡化社會的進程和人民生活水平的不斷提高，老齡、肥胖患者行LC日趨增多。高齡雖不是手術和麻醉的絕對禁忌證，但老年患者機體各系統功能減退，且多數伴有循環和呼吸系統疾病，肝、腎功能異常，對麻醉和手術的耐受性明顯減退，循環和呼吸很容易出現劇烈變化而易發生意外［1］。由于腹腔鏡手術對麻醉要求較高，既要保證患者安全、無痛、肌肉松弛，再加上LC對呼吸、循環的生理干擾較大，術中施行CO2人工氣腹，隨著大量CO2在一定壓力下進入腹腔，CO2會經腹膜、腹腔臟器和破裂的血管彌散進入血液循環，PaCO2升高。氣腹后通過機械因素影響患者的呼吸功能，對于心肺功能較差的患者，即使應用人工高流量通氣，也會有不同程度的高碳酸血癥。由于應激反應得不到充分的抑制，高碳酸血癥刺激腎上腺素能神經末梢，使血漿去甲腎上腺素水平明顯升高，引起血壓、PETCO2急劇上升，可給患者帶來很大危險［2］。

對老年患者我們應進行完善的術前準備，術前詳細詢問病史，全面體檢，充分了解患者的身體狀況，正確評估患者的病情及術中可能發生的并發癥，盡量做好抗感染，糾正水、電解質及酸堿失衡，補充血容量等術前準備。硬膜外麻醉能夠阻滯交感神經傳入各種非生理性刺激至低級中樞，應激不易產生;阻滯交感傳出神經末梢使其釋放去甲腎上腺素減少;同時硬膜外麻醉能夠阻滯內臟大、小神經，使腹腔血管擴張，周圍血管阻力降低，部分代償了全麻氣腹后對腹主動脈的機械壓迫和神經激素變化所引起的循環阻力增加。硬膜外間斷注入局麻藥，可以有效減輕患者因全麻藥物作用消失而蘇醒時產生的劇烈疼痛，從而避免了疼痛產生的高血壓和煩躁反應，避免心血管意外發生［3］。老年患者采用硬膜外麻醉復合全身麻醉局麻藥物濃度應酌情降低，在全麻誘導前注入試驗劑量的局麻藥物，測定平面，如患者有潛在低血容量，誘導前避免硬膜外給藥以免發生嚴重低血壓，可在補足血容量后小劑量分次給藥。術中對其各項生命指標、各器官功能指標以及輸注液體質與量等進行嚴密監測和管理。由于LC大多時間較短，應盡量選擇短效藥物，以利于術后患者能夠及時蘇醒，可適時適當應用肌松拮抗藥。老年人各器官功能減退，代謝率低，體溫調節能力下降，因而術中、術后特別需要保暖，減少并發癥的發生［4］。

綜上所述，全麻復合硬膜外麻醉對老年患者腹腔鏡膽囊切除術的效果良好，不但提供了完善的鎮痛、肌松作用，而且誘導期、拔管期呼吸循環穩定，值得臨床應用。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.人民衛生出版社，2006:1451-1457.

［2］陳紹洋，李揚，王強，等.高齡心臟病患者行非心臟病手術的麻醉處理.臨床麻醉學雜志，2002，18(9)466-469.

［3］李樹人.麻醉危象急救和并發癥治療.人民衛生出版社，2008:639-644.

［4］曾因明，鄧小明.麻醉學新進展.人民衛生出版社，2006:493-499.

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