腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術48例分析

楊紅英

腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術48例分析

楊紅英

目的探討腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(LAVH)的臨床應用效果。方法回顧性分析2007～2008年腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術48例，和同期開腹子宮切除術(TAH)50例患者的臨床資料作比較。結果兩組在手術時間、術中出血量、術后疼痛、術后并發癥發生率、腸道恢復、住院時間比較差異均有顯著性(P＜0.01)。結論LAVH具有創傷小、術后恢復快、增加陰式子宮切除率等優點。

腹腔鏡;陰式子宮切除

本院2001年12月開展開腹陰式子宮切除術(TVH)，有較好的陰式手術基礎，但盆腔粘連者風險大。隨著腹腔鏡技術的提高，腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除(LAVH)可先在腹腔鏡下分離粘連，處理附件，拓寬了陰式手術的適應證。自2007年9月至2008年9月行LAVH共48例，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院對因各種病變需子宮全切除者行LAVH共48例，年齡35～66歲;有下腹部開腹手術史(剖宮產、輸卵管結扎、闌尾炎、附件手術等)16例。手術指征:子宮肌瘤35例，子宮腺肌癥12例，CIS 1例，其中合并卵巢子宮內膜異位囊腫6例，合并卵巢單純性囊腫3例，合并卵巢畸胎瘤2例。子宮正常大小1例，如孕10～12周32例，如孕6～10周15例。同時隨機選擇同期開腹子宮全切除術(TAH)50例作為對照組，兩組患者年齡、疾病類型、子宮大小及下腹部手術史比較差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法 LAVH組:氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，采用德國Woolf腹腔鏡系統。手術分3部分進行:①腹腔鏡操作:經臍正中縱切口10 mm，以氣腹針穿刺腹腔，制造CO2人工氣腹，壓力達13 mm Hg，沿此孔穿刺10 mmTrocar，置入腹腔鏡。在電視腹腔鏡監視下，分別于下腹兩側髂臍連線外1/3及腹正中恥骨上兩橫指鏡下示無血管處置入5 mmTrocar作操作孔。放入手術器械，進行探腹、盆腔粘連分解及卵巢囊腫剝出。將舉宮器從陰道將子宮推向腹腔，雙極電凝后剪斷卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管(保留卵巢者)或骨盆漏斗韌帶及圓韌帶(切除卵巢者)，剪開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱;②陰式手術部分:在膀胱溝下5 mm處環形切開宮頸前部陰道黏膜，銳/鈍性向上分離膀胱宮頸間隙達盆腔。將宮頸拉向前上方，鉗夾后壁陰道黏膜，分離陰道直腸間隙，剪開后腹膜。分別切斷、縫扎雙側子宮骶韌帶、主韌帶、及子宮動靜脈血管后從陰道拉出子宮，1-0微喬線連續縫合陰道前后壁及盆腔前后腹膜;③腹腔鏡再次檢查盆腔術區，了解各殘端有無出血、血腫及損傷，沖洗盆腔。術畢取出Trocar，縫合小切口。TAH組:采用腰硬聯合麻醉，按常規開腹行子宮全切除術。

1.3 觀察項目 觀察比較兩組手術時間、術中出血量及術后恢復情況。

1.4 統計學方法 計量資料組間比較用t檢驗。計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均獲成功，術中均無并發癥發生。

2.1 手術時間 從人工氣腹開始到縫合小切口結束，LAVH組(130.35± 9.65)min(120～180)min，TAH組80.75±9.25 min(45～90)min，LAVH組手術時間長于TAH組，差異有顯著性(t=5.746，P ＜0.01)。

2.2 術中出血量 LAVH組出血量(156.24±23.3)ml(100～300)ml，TAH 組出血量(193.13±38.21)ml(50～260 ml)，TAH組術中出血量明顯多于LAVH組，差異有顯著性(t=10.656，P ＜0.01)。

2.3 術后恢復情況 ①術后疼痛時間，LAVH組短于TAH組，且LAVH組術后的疼痛程度輕，只有5例應用鎮痛劑，而TAH組有47例應用鎮痛劑，兩組比較差異有顯著性(P＜0.01);②LAVH組術后病率明顯少于TAH組，術后體溫TAH組(38.7±0.5)℃，LAVH組(37.9±0.8)℃，TAH組高于LAVH組(t=5.493，P＜0.01);③肛門排氣時間TAH組(43.71±6.92)h，LAVH 組(18.37 ±9.53)h，LAVH 組早于TAH組(t=5.247，P＜0.01);④術后住院日TAH組(7.1±0.4)d，LAVH組(4.7±0.6)d，TAH組明顯多于LAVH組(t=17.16，P＜0.01)。TAH組術后1例腹部切口脂肪液化，經換藥切口Ⅱ期愈合。

3 討論

TAH手術切口長、創傷大、術中腸道干擾多、術后易盆腹腔粘連、術后胃腸功能恢復時間長，加之肥胖患者暴露差，因而增加手術時間和難度。TVH創傷小、痛苦少、術后并發癥少、恢復快、體表不留瘢痕，符合微創，患者易接受，但對盆腔粘連或有手術史的患者，在不了解盆腔情況下，盲目行TVH，就可能損傷盆腔器官出現嚴重后果或中轉開腹手術。LAVH有許多優點:①可在鏡下先了解盆腔情況，包括子宮大小、形態、疾病性質，進行盆腔評估，決定手術范圍及手術方式。對有盆腔粘連者先行松解術，使術野清晰，提高陰式子宮切除術的成功率;②對合并有卵巢囊腫或腹腔鏡下懷疑卵巢有病變的患者，可在腹腔鏡下行腫瘤剝除術，或取活檢做快速病理檢查［1］。如為惡性腫瘤，視情況擴大手術范圍或中轉開腹;③在腹腔鏡下盆腔粘連松解、處理各韌帶后，使子宮處于松弛狀態，易于牽出陰道，減輕手術難度;④手術結束前腹腔鏡再次檢查盆腔有無出血、血腫及損傷，有無漿膜下肌瘤遺留盆腔，有效地減少了術后并發癥的發生，提高手術的安全性。

本組資料顯示，LAVH比TAH術中出血少，術后疼痛程度輕，術后病率少，術后胃腸功能恢復快，均與腹腔干擾小有關，故住院時間短。國外研究認為，LAVH的手術時間比TAH可明顯縮短，而本院LAVH手術時間長于TAH組，可能因為開展此手術例數還不多，手術醫生的鏡下操作還不如開腹手術熟練，以后隨著手術醫生經驗的積累和操作技術水平的提高，手術時間將會縮短。

子宮明顯增大、伴有附件腫塊及盆腔粘連者施行陰式子宮切除術受限制。改用LAVH術式，使陰道操作變得容易，壁免了鄰近組織器官的損傷，擴大了陰式子宮切除術的適應證［2］，使很多患者避免了開腹手術。本組48例患者，如按TVH的適應證，只有21例(44%)無盆腔粘連或粘連輕者適宜做TVH，而采用LAVH后將27例(剖宮產史、闌尾炎術史、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥)不適宜TVH的患者全部行了TVH，使TVH手術成功的比例提高一倍以上，增加了陰式子宮切除率。本組有32例子宮如孕10～12周大小，通過對半剖開，分次取子宮的方法完成LAVH。

LAVH綜合了開腹與陰道手術的優點，在臨床上具有廣泛的發展前景，但它并不能完全代替開腹手術，對陰道狹窄、嚴重的子宮內膜異位癥、盆腔嚴重粘連、子宮孕大于16周［3］、或疑有惡性病變需擴大手術者仍應選擇開腹手術。腹腔鏡手術中如損傷鄰近器官鏡下修補困難，應立即轉開腹手術，以確保患者安全。

［1］李光儀，馮虹.腹腔鏡全子宮切除術探討.中國實用婦科與產科雜志，1999，15(8):509-510.

［2］劉彥著.實用婦科腹腔鏡手術學.北京:科學技術文獻出版社，1999:159.

［3］劉彥.實用婦科婦產科手術學.北京:科學技術文獻出版社，1999:159-163.

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