腦出血的急診搶救護理體會

劉淑梅 劉麗華 于翠晶

腦出血是指原發(fā)性非創(chuàng)傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。占急性腦血管病的20% ～30%［1］，其起病急，病情變化險惡，致死亡和致殘率都很高［2］，腦出血的發(fā)病率為每年60～80人/10萬人口，急性期死亡率為30% ～40%，其中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%，對于急性腦出血的患者的及時診斷與治療是急診急救中提高搶救成功率及提高愈后生存質(zhì)量的重要課題［3］。

1 臨床資料

統(tǒng)計2006年1月至2009年12月4年中，我科共接診腦出血患者460例，其中男306例，女154例，男:女為2:1，年齡在16～81歲，平均53歲。既往有高血壓病史的有292例，有飲酒、吸煙病史的320例，有糖尿病病史的106例。一般臨床表現(xiàn)有頭痛的360例，頭暈的180例，嘔吐的315例，意識障礙的273例，其中腦疝的128例，雙側(cè)瞳孔散大的72例;一側(cè)瞳孔散大的96例，偏癱的190例，失語的78例。

2 急診觀察

本病以50歲左右高血壓患者最多見，多表現(xiàn)為突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁，血壓偏高等，所以必須仔細觀察。

2.1 意識的觀察 意識障礙程度可直接反映患者的腦出血情況，是腦出血最常見癥狀，意識喪失證明患者衰竭，如患者出現(xiàn)躁動和淡漠、嗜睡可能是昏迷前期癥狀，意識障礙進行性加重，要警惕腦疝的出現(xiàn)。

2.2 生命體征的觀察 注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，并且做好紀錄，以便掌握病情變化。收縮壓升高并伴脈緩(60次/min以下)有力，往往是顱內(nèi)壓升高的有力證據(jù)。如出現(xiàn)呼吸暫停，失調(diào)性呼吸、嘆息樣呼吸等，是腦干損害或腦疝發(fā)生的有力證據(jù)。當呼吸節(jié)律有改變并伴鼾聲出現(xiàn)時，提示病情加重搶救困難，患者十分危險。如果體溫持續(xù)高熱不退，往往提示中樞神經(jīng)受損。

2.3 瞳孔的觀察 瞳孔的變化是腦出血患者病情觀察的主要指標，是判斷病情，觀察腦疝的重要依據(jù)。一側(cè)瞳孔散大，提示有腦水腫、腦疝的發(fā)生;雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，提示病情極度嚴重，必須爭分奪秒進行搶救;雙側(cè)瞳孔縮小，光反映遲鈍，多為腦橋病變;如患者出現(xiàn)三偏征，即偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，提示有基底節(jié)區(qū)出血，重者可出現(xiàn)向病灶側(cè)凝視或固定于正中位;丘腦出血患者兩眼可向內(nèi)或內(nèi)下方凝視。

2.4 頭痛和嘔吐的觀察 頭痛是早期顱內(nèi)壓升高的可靠指征之一，是腦出血的一個主要臨床表現(xiàn)，患者發(fā)病初期即可以有頭痛的表現(xiàn)。嘔吐也意味著顱內(nèi)壓升高后，反射性引起的嘔吐。劇烈頭痛和頻繁嘔吐，表明病情在進一步加重，顱內(nèi)壓在繼續(xù)升高，所以必須馬上降低顱內(nèi)壓，以緩解腦部壓迫癥狀。

2.5 四肢及語言障礙的觀察 發(fā)生腦出血后，患者都有不同程度的四肢運動障礙和語言表達能力障礙。由于出血的位置不同，引起的癥狀也不相同，如果壓迫了語言中樞患者往往會失語或語無倫次;如果壓迫了運動中樞，則患者四肢運動受阻。

3 急救與護理

急救和護理在患者的整個疾病過程中起著十分重要的、不可忽視的作用。

3.1 癥狀較輕患者的護理 這類患者是指意識清醒，能夠正確回問題，通常出血的部位是殼核、大腦半球白質(zhì)、小腦半球，出血量少，但是隨著出血量的增加，病情會隨時加重，出現(xiàn)不同程度的功能障礙，這時我們在護理方面應著重以下幾點:①在思想上有足夠的重視，時刻警惕意識障礙逐漸加重的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，給予及時處置;②使患者絕對臥床休息，周圍環(huán)境保持安靜，在更換體位或其他護理操作時，要盡量少搬動頭部，以防止激發(fā)出血;③做好患者的心理護理，及時消除患者的緊張情緒及恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，滿足患者的心理需求，避免一切精神刺激。

3.2 癥狀較重患者的護理 這類患者是指臨床癥狀重，病情非常復雜，患者及其危險，隨時都有失去生命的可能性，護理方面應著重以下幾點:①保持呼吸道通暢，清除口鼻腔內(nèi)分泌物，痰多者及時給予吸痰，使患者的頭偏向一側(cè)、后仰，防止發(fā)生誤吸而阻塞呼吸道，加重呼吸困難?；颊哂猩嗪髩媰A向時，可向前托起下頜骨;②氧氣吸入，在保持呼吸道同時，給予持續(xù)低流量吸氧，2～4 L/min。一方面可保證腦組織的耗氧量，防止腦細胞進一步壞死;另一方面可改善呼吸困難;③盡快應用脫水劑，以防止腦疝的發(fā)生，給予20%甘露醇500 ml靜脈推注，速尿20 mg加50%葡萄糖注射液20 ml靜脈推注，同時注意觀察患者用藥前后意識狀態(tài)的變化，以了解腦水腫的程度;④對癥處置，首先應祛除誘因，保持病室安靜，減少探視，室內(nèi)不宜陽光照射。其次，對煩躁不安和病情不穩(wěn)定者，可用地西泮10 mg肌肉注射，或氯丙嗪50 mg加異丙嗪50 mg，半量或全量肌肉注射。高熱可增加腦細胞對氧的需求，所以高熱患者必須及時降溫，對中樞性高熱者可采用物理降溫法，頭部戴冰帽，大血管處放冰袋。有存在尿潴留的患者可在無菌的條件下行留置導尿。

總之，腦出血的患者通過急診搶救，大大的減少了患者的死亡率，提供了生存機會，延長了患者的生命，減少了并發(fā)癥。

［1］易俊，張清忠.高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術的臨床應用.臨床薈萃，2002，17(7):434.

［2］趙冬冬，趙文京，黃光富，等.高血壓小腦出血的外科治療.華西醫(yī)學，2005，20(2):210-211.

［3］葛奎，崔世濤，徐兵，等.微創(chuàng)治療急性嚴重腦出血的臨床研究.同濟大學學報，2008，29(6):95-98.