老年結(jié)石性急性膽囊炎手術(shù)治療探討

李杰

結(jié)石性急性膽囊炎是普外科常見(jiàn)的一種急腹癥。隨著生活水平的提高，膽石癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽石癥的收治率約占普通外科住院患者的11.5%，女性與男性的比例約為2.57:1［1］。本科自2006年1月至2009年12月共收治老年結(jié)石性急性膽囊炎患者62例。現(xiàn)就本病的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療體會(huì)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男21例、女41例。年齡60～82歲。既往有膽結(jié)石、膽囊炎病史60例，大多有反復(fù)發(fā)作史。52例合并一種或多種慢性疾患，依次為高血壓、心血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等。術(shù)后切除膽囊病理類型有:單純性28例、化膿性10例、壞疽性13例、穿孔11例。合并膽總管結(jié)石19例，合并胰腺炎4例。臨床表現(xiàn)以右上腹痛、壓痛及局部腹膜炎體征為表現(xiàn)者38例，以上腹隱痛或腹痛定位不清24例，有惡心、嘔吐42例，有肩背部放射痛41例，有12例腹痛輕，無(wú)腹膜炎體征但手術(shù)時(shí)見(jiàn)膽囊已化膿或壞疽。入院時(shí)畏寒發(fā)熱49例，平均體溫38.8℃，最高體溫40.2℃。

1.2 手術(shù)方式 28例急診手術(shù)(發(fā)病24 h內(nèi))、23例早期手術(shù)(發(fā)病72 h內(nèi))、11例擇期手術(shù)。行開(kāi)腹單純膽囊切除21例、膽囊切除+膽總管探查26例、膽囊造瘺3例、膽囊部分切除7例、膽囊切開(kāi)取石5例。

2 結(jié)果

手術(shù)治愈61例，死亡1例，死于呼吸系統(tǒng)疾病.病死率1.61%。術(shù)后出現(xiàn)11例并發(fā)癥，發(fā)生于急診手術(shù)5例，發(fā)生于早期手術(shù)3例，擇期手術(shù)3例。其中切口感染1例，肺部感染8例。膽漏引起腹腔膿腫1例，電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)1例，死于呼吸衰竭1例。

3 討論

本組老年結(jié)石性急性膽囊炎臨床特點(diǎn)是病情發(fā)展快，膽囊壞疽穿孔率高，本組穿孔率為19.3%.遠(yuǎn)高于其他統(tǒng)計(jì)急性膽囊炎穿孔率6 7%［2］。可能是地處邊遠(yuǎn)山區(qū)，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展重視和認(rèn)識(shí)不足;發(fā)病24 h內(nèi)急診手術(shù)有6例壞疽，5例穿孔，究其原因是老年人常合并全身性動(dòng)脈硬化，膽囊動(dòng)脈亦不例外且其為終末血管，炎癥時(shí)容易栓塞造成膽囊壁壞死。另一方面膽囊結(jié)石嵌頓頸部造成膽囊內(nèi)壓升高加局部受壓缺血壞死穿孔;并存病多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，老年膽囊疾病患者有半數(shù)以上伴合并病，其增加病情復(fù)雜性和危險(xiǎn)性.嚴(yán)重影響患者手術(shù)耐受能力，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者大多數(shù)有合并病，特別是慢支患者發(fā)生肺部感染機(jī)會(huì)較大。本組1例死亡患者均有多種合并病。由于病理改變與臨床表現(xiàn)不符合，老年人生理功能減退機(jī)體反應(yīng)能力差，對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)降低，對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，腹痛、發(fā)熱不明顯，沒(méi)有典型的膽絞痛，容易引起誤漏診。

圍手術(shù)期的全面評(píng)估及處理對(duì)手術(shù)的成功相當(dāng)重要，追問(wèn)病史了解病情，全面檢查，準(zhǔn)確掌握心肺肝腎等重要臟器功能情況，結(jié)合各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果，作出全面評(píng)估.選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、方式，避免減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)為整個(gè)老年結(jié)石性急性膽囊炎手術(shù)成功奠定基礎(chǔ)，有研究表明老年膽道疾病急并發(fā)癥及病死率明顯高于擇期手術(shù)［3］。因此過(guò)于傾向擇期手術(shù)可能延誤病情，加劇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本人認(rèn)為對(duì)有下列情況者宜緊急手術(shù):①臨床癥狀重經(jīng)積極治療無(wú)緩解，B超示膽囊腫大、頸部結(jié)石嵌頓周圍有積液或伴黃疸;②右上腹壓痛、反跳痛及腹膜刺激征明顯者;③有寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞增多明顯且有中毒癥狀;④經(jīng)內(nèi)科保守治療腹痛減輕但黃疸加重，應(yīng)考慮緊急手術(shù).

［1］王長(zhǎng)洪，楊卓，麻樹人，等.鼻膽管注入溶石中藥治療膽總管較大結(jié)石療效觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2007，15(4):234-236.

［2］徐岳軍.老年結(jié)石性急性膽襄炎86例手術(shù)治療分析.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(11):29-30.

［3］劉衛(wèi)國(guó)，李洪，曾華，等.124例80歲以上老年人膽石癥手術(shù)分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，29(5):277-278.