外傷性肝破裂患者20例圍手術期護理

穆青清，金 頎，鮑光瓊 ，唐成先 ，胡 芳 ，袁 菱 ，楊德芬

（1.遵義醫學院附屬醫院胃腸外科，貴州遵義563003；2.貴州省大方縣中醫院，貴州大方551600）

創傷性肝破裂是臨床常見急腹癥，肝外傷出血量大，死亡率和并發癥發生率較高[1]。不僅需要外科手術，術后護理亦至關重要。我科自2006年1月至2009年12月，收治20例外傷性肝破裂患者，治愈18例，死亡2例，有效率為90%，現報告如下。

1 臨床資料

本組患者20例，男17例，女3例，年齡最大73歲，最小25歲，平均34.7歲。就診時間0.5h～72h，經B超檢查提示肝損傷20例；臨床表現為出血性休克，如患者表情淡漠，皮膚蒼白，四肢冰涼，血壓下降，脈搏細速等，腹膜刺激癥較明顯，有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛；有移動性濁音，腸鳴音消失，20例行腹腔穿刺，均抽出不凝血。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 嚴密觀察生命體征，有無內出血表現，注意神志、血壓、脈搏變化、腹痛性質，行肝膽B超檢查，立即進行術前準備，迅速建立靜脈通道、補液、輸血、吸氧、備皮、配血，留置尿管，下胃管予胃腸減壓及必要的輔助檢查，如抽血查血常規、肝腎功、電解質、血糖、凝血功能、HIV+RPR+TPPA等。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 全麻術后去枕平臥6h，頭偏一側，麻醉清醒血壓平穩后取低半臥位，有利于呼吸，腹腔引流，減輕傷口疼痛，促進傷口愈合，防止膈下積血積液。

2.2.2 生命體征監測 本組術后患者30min~1h監測 T、P、R、BP一次并詳細記錄，維持收縮壓在90mmHg，早期P、R、BP的改變除考慮麻醉影響外，還應注意是否出血、液體不足，遵醫囑予持續吸氧2～3L/min，維持血氧飽和度在96%以上，提高肝細胞的氧供，避免殘肝因缺氧致不可逆損害，一般吸氧3d[2]。

2.2.3 各管道護理 肝外傷修補術后，導管護理非常重要，若護理不當極易發生術后并發癥，甚至危及患者生命。觀察胃腸減壓管、腹腔引流管及尿管各引流液的顏色、量、性質的變化，并準確記錄和妥善固定，標識清楚，防止打折、脫落或患者誤壓而引起引流液倒流。并每日更換引流袋。

2.2.4 營養支持 胃腸減壓和腸功能恢復前應禁飲食，營養水分由靜脈供給，腸功能恢復后給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂易消化的流質飲食，如水，米湯等，無腹痛腹脹表現方可過渡到半流質，可進高熱量、高蛋白飲食，無嚴重肝外傷、肝清創術后患者處于高代謝和高分解狀態，耗能明顯增加，蛋白質分解加速，機體處于負氮平衡，術后營養支持，加強營養，增強機體抵抗力，促進傷口愈合和組織修復，降低肝修補術后患者病死率及并發癥的發生。本組18例肝修補術患者，其中術后早期給予全胃腸外營養（TPN）12例，無膽漏發生，余6例早期未接受全胃腸外營養，出現膽漏。

2.2.5 并發癥的觀察與護理

2.2.5.1 繼發性出血 觀察腹腔引流液的量、性質顏色及持續時間，術區敷料有無滲血，出血多因創面處理不當，留有死腔或壞死組織而繼發感染，使血管潰破或結扎線脫落而再出血。出血量大時，需再次手術止血，并改善引流。本組患者腹腔引流管平均放置7d，術后 1、2、3d 平均引流量分別為 320mL、80mL、15 mL。當腹腔引流管內引流液>100mL/h，連續2h色鮮紅，心率快或血壓下降，應立即報告醫生及時處理。

2.2.5.2 肝創面膽漏 膽漏是肝膽外科手術發生率相對較高的一種并發癥，處理不當將增加患者痛苦，甚至危及患者生命[3]，本組發生膽漏6例，經引流管充分引流，抗炎，加強全身支持治療，給予全胃腸外營養（TPN），密切觀察護理，手術后16～32d治愈。

2.2.5.3 急性肝功能障礙 肝外傷肝修補術后肝功能衰竭是最嚴重的并發癥，術后需密切觀察患者神志的變化和肝功能指標。本組發生肝功能衰竭早期癥狀4例，有轉氨酶不同程度增高，本組轉氨酶最高AST 1697.7 U/L，ALT 1109U/L經積極保肝治療，密切觀察，精心護理后逐漸恢復正常。

2.2.5.4 感染并發癥 徹底清除失去活力的肝組織和污染物，妥善止血，有效引流是預防感染的有效措施。密切監測體溫變化，如發熱持續不退，腹痛，出現感染中毒癥狀及白細胞計數升高等應考慮感染并發癥。本組發生膈下積液4例，經抗感染治療，及時觀察，密切監測生命體征，尤其是體溫變化，B超定位穿刺引流最后痊愈。

2.2.6 出院指導 囑患者定期復查B超和肝功能，出現腹痛腹脹等表現及時到醫院就診，飲食以高蛋白、高維生素、高熱量和低脂肪的保肝飲食為原則，少量多餐，注意休息，勿劇烈活動。

隨著交通運輸的發展，腹部外傷的發生率呈上升趨勢，據文獻報道，嚴重肝外傷術后的病死率和并發癥較高。本組20例嚴重肝外傷患者中治愈18例，死亡2例，有效率為90%，各種并發癥及時發現和處理，通過術前及術后精心的護理，明顯降低了肝外傷的病死率，這是我院近年來在肝外傷護理方面取得的良好效果。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].北京:人民衛生出版社，2008.1325-1329.

[2]閏淑蘭，封曉賢.29例外傷肝破裂合并休克的護理體會[J].中華現代護理，2005,2(12):33-34.

[3]吳剛，歐彥.8例膽道術后膽漏死亡的診治教訓[J].四川省衛生管理干部學院學報，2000，19(4)：293.