胰十二指腸切除術的圍手術期治療探討

黃德遠，黃志剛，李春來，王 華，王 浪，陳 果，張子心，鐘 云

（貴州省貴陽市第一人民醫院 普通外科，貴州 貴陽550001）

胰十二指腸切除術（Pancreaticoduodenectomy PD）手術難度大，術前多伴有黃疸，營養差，手術時間長，術中創傷大，切除組織器官多，重建復雜，易引起胰瘺、膽瘺、胃腸瘺,腹腔出血，吻合口出血，胃癱,腹腔感染等并發癥，常危及病人生命，手術風險極大。因此，圍手術期治療極為重要。現對我院2008年1月至2010年2月3例行PD術的臨床資料進行回顧性分析，并探討術前診療、術中處理及術后治療，以提高手術治愈率，減少手術風險，降低并發癥。

1 臨床資料

1.1 一般情況 收治病人3例，男1例，女2例，年齡60.6歲（51歲~68歲），術前經B超、CT加增強、PTC、ERCD等檢查，診斷為胰頭占位（胰頭癌），伴黃疸2例，總膽紅素398和398.7umol/L,1例在院外行膽總管結石T管引流術，診斷為膽總管下端癌。術前2例病人進行營養支持，經VitK治療,術前一天開始應用抗炎治療，并糾正水電解質平衡紊亂。無心、肺、腎、腦及凝血功能的異常。

1.2 麻醉及術后鎮痛 術中麻醉選擇采用氣管內插管全身麻醉。其鎮痛效果確切，可達到充分的肌松，有利于手術操作。維持氣道通暢可保持較高的血氧飽和度，保證各重要器官的氧供，降低術后呼吸系統并發癥。麻醉維持可采用強效吸入麻醉藥物，如安氟醚、異氟醚或七氟醚吸入。為保持良好的腹部肌肉松弛，術中輔助用非去極化肌松藥，每次按12劑量追加。肝功能不全患者，劑量應適量減少。監測動脈壓、CVP、SPO2。

術后鎮痛由麻醉師配制的鎮痛劑持續泵入48h。

1.3 術中處理 3例PD,重建采用Child術式，胰腸吻合采用捆綁式胰腸吻合，膽總管直徑大于10mm，直接行膽總管空腸端側吻合，胃空腸吻合采用結腸前、近小遠大胃后壁吻合，其中1例行保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）。手術后于胰腸吻合口和膽腸吻合口各放置橡膠引流管一根。

1.4 術后治療觀察 手術后給以抗炎、制酸、抑酶，糾正酸堿電解質平衡紊亂，營養支持，糾正低蛋白和手術后失血及補充各種維生素；監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度（SPO2）、中心靜脈壓（CVP）、心、肝、肺、腎、腦及凝血功能；監測腹腔引流物顏色、數量，胃腸引流物顏色、數量；觀察腹部手術切口情況及腹部變化，及時發現問題并處理，若腹水數量增多，應監測淀粉酶變化，必要時給以適當利尿，補充人血白蛋白。

術后病理診斷：胰頭中分化腺癌（LCK+++、CEA-、KI67-、P53-）、胰頭中分化導管腺癌(CEA 局灶+、EMA++、KI67+、P53+)和十二指腸膽總管開口處中分化管狀絨毛狀腺癌。

1.5 結果 3例痊愈出院，其中1例腹部切口感染。

2 討論

PD創傷大，壺腹周圍癌病人由于并存疾病多，加之原發病對肝膽及消化系統的損害而使病情更加復雜。基于上述原因，PD風險極大，圍手術期處理[1]極其重要。

2.1 術前處理除常規進行術前準備外，主要注意三個方面：①保肝治療，改善凝血功能；②對合并癥進行有效的、針對性的治療；③給予營養支持，糾正營養不良。對于黃疸病人我們常規應用多烯磷脂酰膽堿、古拉定、維生素K等保肝藥物，改善肝功能，改善凝血功能。近年臨床實踐證明術前行膽道引流，只能減輕黃疸，不能有效改善患者肝功能，降低手術死亡率和并發癥的發生，而且膽道引流可并發出血、膽瘺及感染等。腸外營養選擇指征：①腸內營養不能滿足全身能量需要；②胃腸功能紊亂、沒有吸收功能；③無腸外營養支持禁忌。研究資料表明，使用腸外營養易引起肝脂肪變，膽色素升高，轉氨酶升高，對肝功能有一定的損害。長期腸外營養支持時營養液的組成、配比失衡易引起膽汁淤積。而腸內營養對肝功能有一定保護作用，腸道吸收的營養物質經門靜脈首先抵達肝臟，有利于肝臟白蛋白的合成和代謝。靜脈營養成分的代謝需要酶的參與，并在腸壁內吸收。手術前鼓勵病人進食易消化，富含維生素的飲食。腸內營養能維護腸黏膜屏障，阻止細菌移位，腸內營養符合生理，品種齊全，使用方便，費用低等很多優點。本組2例術前使用全腸外營養，同時鼓勵經口進食，能量供應不足的，部分由腸外營養經周圍靜脈輸入補給（腸內加腸外營養），避免了一些有創操作，減少了病人的痛苦、費用。手術前一天應用抗生素（廣譜+替硝唑）預防感染。

2.2 麻醉選擇及手術注意事項 鑒于PD的復雜性、手術時間長，應加強術中監測，實行安全有效的麻醉，有助于手術操作。術中麻醉選擇采用氣管內插管全身麻醉。其鎮痛效果確切，可達到充分的肌松，有利于手術操作。維持氣道通暢可保持較高的血氧飽和度，保證各重要器官的氧供，降低術后呼吸系統并發癥。麻醉維持可采用強效吸入麻醉藥物，如安氟醚、異氟醚或七氟醚吸入。為保持良好的腹部肌肉松弛，術中輔助用非去極化肌松藥，每次按12劑量追加。肝功能不全患者，劑量應適量減少。

術后鎮痛,由麻醉師配制的鎮痛劑（芬太尼0.5mg+氟比洛芬酯100mg）經靜脈持續泵入48h，基本可以解決手術后疼痛。

2.3 手術中處理 術中要求有經驗的、操作熟練、配合默契的醫療小組手術，盡量縮短手術時間，減少手術出血，確保手術的安全性和規范性。本組3例病人均由胰腺專業組完成手術。由于阻塞性黃膽病人凝血功能差，組織脆性大，鉗夾、結扎、縫合等操作需要精細輕巧，確保最佳質量，避免發生腹腔內出血、吻合口瘺、感染等近期嚴重并發癥。PD易引起出血的部位有：①胰頸下緣解剖腸系膜上靜脈，分離時應準確的在間隙中進行。②切斷空腸，處理近段空腸系膜至根部時，易撕拉小血管出血。③分離鉤突時，因鉤突有多支小靜脈匯入門靜脈，在分離、切斷、結扎這些小靜脈分支時易撕拉、滑脫至出血。④膽總管合并炎癥，游離膽總管時可能分破門靜脈而出血。⑤切斷胰頸部時，胰腺斷端出血，應仔細縫扎。⑥胃腸吻合口出血，多為粘膜下止血不徹底或縫合不嚴密所致。

我們行PD均采用Child術式（結腸前），胰腸吻合均采用捆綁式胰腸吻合[2,3]。胰腸吻合口瘺發生除與低蛋白血癥、貧血、腹腔感染、以及胰腺組織正常、胰管不擴張、胰腺組織脆弱有關外，最重要的是吻合技術缺陷。膽總管直徑大于10mm，直接行膽總管空腸端側吻合。距膽總管空腸吻合口30~60cm行胃空腸吻合、近小遠大胃后壁吻合，其中1例行保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）[4]，于幽門環下方十二指腸與空腸行端側吻合。查各手術創面無明顯出血、滲血后，42℃蒸餾水沖洗腹腔，手術后于胰腸吻合口和膽腸吻合口各放置橡膠引流管一根。預防胰瘺、膽瘺、胃腸瘺、吻合口出血及手術野滲（出）血，最重要的因素是外科醫師的手術技巧和熟練程度[5]。

2.4 術后處理 PD后，應加強生命體征監測，記尿量。有血容量不足征象時即予積極補液，晶體液和膠體液比例適當，注意補液速度。手術后應用抗生素（廣譜+替硝唑）1wk預防感染。術后3d可連續應用小量激素，以抑制炎癥反應；給予霧化吸入及促進排痰的藥物；給質子泵抑制劑防止應激性潰瘍。術后控制血糖。根據腹部情況、脈快、口渴、血壓下降情況以及腹腔引流出新鮮血液的多少，判斷腹腔出血以決定觀察。注意觀察引流管引流液的顏色、量，早期注意滲血量，后期注意是否有胰瘺、膽瘺，引流管不宜過早拔出。在測定腹腔引流液淀粉酶活性，確定有無胰瘺，當B超檢查腹腔無積液后再拔出引流管。若發現腹腔積液較多，首先沖洗引流管和（或）調整引流管使引流管通暢，亦可在B超引導下穿刺引流。本組病人無腹腔積液，引流管7d后逐步拔出。營養支持[1,6]是病人康復的基礎，選用營養支持時應依從個體化的原則，腸道功能未恢復前采用腸外營養，當胃腸功能恢復時選腸內營養或腸內營養加腸外營養，對不能使用腸內營養的病人先給予腸外營養，然后逐漸過渡到腸內營養。由于手術創傷大、切除組織器官多，血白蛋白下降較快，應補充人血白蛋白10g/d，必要時20g/d，約7~10d，直到手術切口撤線。

[1]李洪光,智緒亭.高齡病人胰十二指腸切除術的圍手術期處理[J].中國現代普通外科進展，2007,10(3):268-270.

[2]彭淑牖 ,吳育連,彭丞宏，等.捆綁式胰腸吻合術(附28例報告)[J].中華外科雜志,1997,35(3):158-159.

[3]黃德遠,黃志剛,李春來,等.我院首例捆綁式胰腸吻合在胰十二指腸切除術中的應用報道 [J].遵義醫學院學報,2008,31(3):290-291.

[4]郭克建.保留幽門的胰十二指腸切除術[J].中國現代手術學雜志,2002,6(3):174-178.

[5]金煒東，陳孝平.胰十二指腸切除術[J].中國現代手術學雜志,2006,10(5):397-400.

[6]余開換，陳祖兵,陳辰，等.胰十二指腸切除術后的營養支持[J].臨床外科雜志,2007,15(12):832-835