Carto-Merge指導下房顫射頻消融近期療效觀察

李 立，石 蓓，劉西平，郝 星

（遵義醫學院附屬醫院 心血管內科，貴州遵義563003）

心房顫動是臨床上最常見的心律失常，高齡人群發病率達 8%以上，隨著我國人口的老齡化，心房顫動的發病率逐年增加；心房顫動可導致心功能衰竭和血栓栓塞，致死率和致殘率高，給患者帶來了終身痛苦和沉重的經濟負擔[1～3]。藥物治療無效或電轉復困難使非藥物治療心房顫動（房顫）成為近年來的研究熱點，目前治療房顫的有效方法之一是利用三維標測系統指引下環肺靜脈電隔離消融治療房顫。我科自2008年起利用Carto-Merge技術，在Carto電解剖標測圖像的基礎上引入CT三維重建圖像，完成6例房顫的射頻消融，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2009年7月其中女4例，男2例，年齡 46～68歲；陣發性房顫3例，持續性房顫3例；3例陣發性房顫患者房顫病史2,5,6年，3例慢性房顫持續時間分別為2,6,8月，該3例患者在慢性房顫前有陣發性房顫史7～10年；所有患者均除外甲亢、心瓣膜病及慢性肺源性疾病，經普羅帕酮、胺碘酮等一種或多種藥物治療無效、控制不滿意或不愿長期藥物藥物治療，愿接受射頻消融治療；其中合并高血壓病者4例，合并冠心病者1例。

1.2 術前準備 ①抗凝準備：所有房顫患者入院前門診調整華法林口服劑量至INR1.8～2.3，并維持3～4 wk，術前3d停用華法林，以低分子肝素 4000 IU，皮下注射，q 12 h至術前6～12h停用，術前24h經食道心房超聲示左心房左心耳無血栓。②術前檢查：入院后查甲狀腺功能、電解質、心肌酶、肝功能、腎功示正常，常規檢查凝血功能、胸片、心臟彩超、心電圖、24h動態心電圖，③Merge技術前準備：術前24h應用我院16排螺旋CT進行心臟掃描，靜脈注射造影劑60～70 ml后再進行CT掃描，獲取的原始CT圖像導入至配備了圖像整合軟件 (Carto-Merge TM,Image Integration Module)的電解剖標測系統（Carto XP,Biosense Webster，Inc.CA,USA）。④其他：術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，術日晨禁食禁飲，留置導尿。⑤消融前和消融過程中鎮痛鎮靜準備：消融術前，咪達唑侖（0.02～0.03mg/kg）靜推、芬太尼0.5加入50ml生理鹽水稀釋緩慢靜脈泵入。

1.3 三維標測和消融 穿刺左鎖骨下靜脈，放置10極冠狀靜脈竇電極；經右側股靜脈途徑穿刺房間隔相鄰兩處后，即刻給予普通肝素5000 IU，后1000 IU/h；分別在左前斜位45°、右前斜位30°行左、右肺靜脈手推造影劑逆行造影，顯示肺靜脈走行及直徑；標測時置入導航星標測消融導管（NaviStar,Biosense Webster,Inc.)，經股靜脈途徑Swarts鞘管分別將肺靜脈環狀標測導管(Lasso,Biosense-Webster)和冷鹽水灌注導管置入肺靜脈和左心房，首先標出左、右肺上、下靜脈及二尖瓣環的位置，再在左心房后壁、下壁、上壁、前壁、側壁區域內的心內膜分別采集10～30個點，構建大致左心房電解剖圖像；采點中，參照肺靜脈造影圖像和局部電位與阻抗變化，并以不同體位透視判斷標測點在心腔內位置。然后在CT三維重建的左心房圖像上標出與路標點相對應的點，以這2點將Carto的電解剖圖像和CT三維重建圖像進行配準，剔除整合后圖像中點與面距離≥5 mm的標測點，再次整合。整合圖像再經導管標測確認其準確性才能指導消融，滿足的標準為：①導管可在整合圖像的指引下成功進入各個肺靜脈和左心耳；②平均面到點距離≤2.5mm。

采用4mm冷鹽水灌注導管消融，消融設置：左心房前壁功率35～40W，后壁30 W，鹽水流速17 ml/min，所有消融位點的導管頭端與心內膜面距離<5mm后開始消融，每一消融部位的放電時間不少于30～45s，使局部電位的振幅減少75%以上，完成肺靜脈環行電隔離。送入Lasso電極，對未達肺靜脈電學隔離者，根據環狀標測導管的肺靜脈電位或心房波激動順序對漏點（gap）定位并補充消融，直到Lasso電極證實肺靜脈電位（PVP）消失。

1.4 術后處理 術后飲食流質、軟食，避免過熱食物，質子泵制酸劑應用3～5d；常規應用低分子肝素皮下注射同時口服華發林，低分子肝素應用3d，華發林應用3 mo，根據凝血酶原時間INR調整華發林劑量，維持INR在1.8～2.3；繼續服用抗心律失常藥物3 mo；積極治療原發病，調節植物神經功能。心內科門診及電話隨訪。

2 結果

2.1 成功率和復發率 5例患者手術即刻評估均成功消融，肺靜脈內電位均消失，1例持續性房顫患者在消融后轉為房性心動過速（標測示為竇房結旁房速）；3例陣發性房顫患者竇性心律誘發房顫下完成消融，以不能再次誘發出房顫為終點，其中冠狀靜脈竇遠端或近端心房不同部位或肺靜脈內起搏顯示左、右肺靜脈完全隔離；2例持續性房顫患者在消融中恢復竇性心律，1例房顫患者消融結束時未恢復竇性心律,予以同步電復律恢復竇性心律。5例患者隨訪1～2年至今無復發，門診行24h動態心電圖示偶發房早，短陣房速少于10次/24h，持續時間少于3s，4例6月后停用胺碘酮，1例1年內間斷服用胺碘酮，現已停用。

2.2 并發癥發生情況 術中及術后無心包壓塞、食道心房瘺及膈神經損傷發生；1例術中出現一過性迷走反射，自行恢復；2例患者出現血尿，其1例停用華法林后癥狀消失，其1例出現尿閉，行膀胱造瘺術后逐漸好轉；1例于術中出現呼吸抑制，考慮系咪達唑侖、芬太尼所致，經氣囊輔助呼吸、藥物拮抗作用后恢復。

3 討論

射頻消融術是目前心房顫動治療較成熟的技術，隨著近年來新的標測定位技術日趨成熟，其成功率也越來越高，部分心臟治療中心最高可達90%左右[4、5]。傳統的Carto系統因標測點數和導管操作的限制，重建的三維左心房圖像常常不能完全真實地顯示復雜和變異性大的左心房和肺靜脈解剖，因此它的準確性主要依賴經驗，缺乏金標準，而Carto-Merge技術是在 Carto電解剖標測圖像的基礎上引入CT三維重建圖像，把最精確的影像資料同實時標測所得的三維心腔模型完美結合，獲得宛如外科直視下的效果，連心耳、內膜凹陷都可以真實的顯現出來，避免了導管操作由于無法真實掌握心內膜結構而導致的導管穿透心腔導致心包填塞的并發癥，同時降低了手術和X線曝光時間，大大提高了成功率。Cappato在2009年美國心律學年會上報道了其組織的第二次房顫導管消融全球調查結果，2003/2006年共16309例患者，陣發性房顫成功率為83.2%，持續性房顫成功率為75.0%，永久性房顫導管消融成功率為72.3%；總的并發癥發生率4.54%，其中多數為假性動脈瘤、動靜脈瘺、氣胸和心臟壓塞等，嚴重并發癥包括死亡、腦卒中和癥狀性肺靜脈狹窄的發生率分別為0.15%,0.23%和0.29%。

雖然本組只有6例病患，但手術成功率之高、復發率及并發癥至少，也屬少有。這可能與我們選用了較先進的三維標測技術以及術前嚴格選擇病例、術后合理的治療計劃有關,但還有必要對這幾例病人進行長期追蹤觀察。快速性心律失常的導管射頻消融技術實踐在我科已有10多年的歷史，加上瓣膜性心臟病球囊成型手術的成熟開展、房間隔穿刺的熟練掌握，均為導管射頻消融電隔離心臟大靜脈治療房顫打下了堅實的基礎，但后者無疑更具有挑戰性，準確構建心房及其大靜脈是手術安全及成功的關鍵，本文通過病例總結，探討在Carto電解剖標測圖像的基礎上引入CT三維重建圖像的方法及應用，表明在開展環肺靜脈電隔離治療房顫初期，Carto-Merge技術有助于進一步提高對左心房及相關靜脈的重建及三維標測的認識，縮短學習曲線，提高手術成功率，減少并發癥的發生。

[1]胡大一,孫藝紅.心房顫動的病因和流行病學[J].中國實用內科雜志2006,26(3):163-164.

[2]黃從新,馬長生,楊延宗,等.心房顫動:目前的認識和治療建議[J].中華心律失常學雜志,2006,10(10):167-197.

[3]中華醫學會心血管病分會.中國部分地區心房顫動住院病例回顧性調查[J].中華心血管病雜志,2003,31:913-916.

[4]黃從新,張澍,馬長生,等.中國經導管消融治療心房顫動注冊研究-2006[J].中華心律失常學雜志,2008,12(1):71-76.

[5]Oral H,Chugh A,Good A,et al.Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial fibrillation guided by comp lex electrogram s[J].Circulation,2007,115(20):2606-2612.