鼻內鏡下中、下鼻道雙徑路治療非侵襲性真菌性上頜炎的療效分析

陳天會，謝天宏，李 強，楊 琴

（遵義醫學院附屬醫院 耳鼻喉科，貴州 遵義563000）

真菌性上頜竇炎發病率近年來呈明顯上升趨勢，這與抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應用，放射影像技術、鼻內鏡技術的發展與普及提高其檢出率有關。臨床上以非侵襲性真菌性上頜竇炎最為多見[1]。隨著鼻內鏡技術的不斷發展,對真菌性上頜竇炎的治療方法已從經典的上頜竇根治術轉變為鼻內鏡手術，提高了真菌性上頜竇炎的治愈率，且局部反應較輕。我科2004年1月至2009年12月收治的48例非侵襲性真菌性上頜竇炎患者施行鼻內鏡中、下鼻道雙徑手術治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例真菌性上頜竇炎患者，男26例，女22例；年齡17～72歲，平均42.6歲；病程2月～16年。單側46例（左27例、右19例），雙側2例。主訴鼻塞20例、流膿涕18例、鼻臭味16例、血性涕或回吸涕帶血21例、頭昏痛17例、患側面頰部腫痛2例、患側眼眶痛及上側牙痛各1例、鼻內或咽部排出干酪樣分泌物12例；鼻內鏡檢查見中下鼻甲肥大14例、鼻息肉4例、中鼻道膿涕16例、鼻中隔偏曲8例。所有患者均行鼻竇冠狀位CT或水平位CT檢查，顯示上頜竇腔密度不均勻增高，竇內呈點狀、絮狀、斑塊狀鈣化影或散在氣體，未見骨質破壞征象。

1.2 手術方法 均采用局部麻醉，鼻內鏡下手術：應用Stroz鼻內窺鏡及其配套手術器械。用1%地卡因加0.1%腎上腺素液（濃度為10:1）棉片行鼻腔粘膜表面麻醉三次，1%利多卡因行下鼻道、鉤突局部浸潤麻醉，下鼻道狹窄者先將下鼻甲向內上骨折，合并鼻腔病變者先去除鼻腔病變，再切除鉤突、于篩漏斗處擴大上頜竇自然口，開窗至1.2~1.5cm大小或更大，根據病變情況決定是否切除篩泡、開放篩竇及相應病變的鼻竇口；用上頜竇穿刺套管錐子從下鼻道上頜竇穿刺部位刺入上頜竇，并于鼻內鏡下擴大穿刺孔直徑為1~1.5cm，用不同角度的鼻內鏡（0°、30°、45°、70°）從中、下鼻道開窗口仔細觀察竇腔病變情況，選擇適當的手術器械通過雙徑路徹底清理竇腔內暗褐色、灰白色干酪樣或泥沙樣真菌團塊，盡量保留竇腔粘膜，生理鹽水反復沖洗術腔，術后用凡士林紗條或瑞納林止血氣囊填塞中、下鼻道，24~48h取出填塞物。取出之干酪樣物及病變竇腔粘膜送病理檢查，結果均為真菌感染、病變竇腔粘膜未見真菌絲。術后2mo內每2wk行鼻內鏡復查上頜竇腔沖洗一次，以后每月行上頜竇腔沖洗一次至半年或更長。

1.3 療效評定 全部患者均經術后隨訪、換藥、清理6mo以上，根據患者自覺癥狀改善程度、鼻腔常規檢查及鼻內鏡檢查所見，術后6mo按?？跇藴蔥2]進行療效評定。

2 結果

48例患者術后6mo均治愈，術前鼻阻、頭痛、流膿涕、涕中帶血、鼻腔臭味等癥狀消失，鼻腔通氣暢。鼻腔及鼻內鏡檢查見：所有患者中鼻道上頜竇口開放良好，無閉鎖及狹窄。2例下鼻道開窗口閉鎖，余病例下鼻道開窗口開放良好。竇腔黏膜均上皮化，干凈，無膿性分泌物及真菌團塊殘留，竇腔沖洗液清潔，鼻腔黏膜恢復正常。無面部麻木感等并發癥發生。

3 討論

真菌性鼻-鼻竇炎從病理角度分為侵襲性和非侵襲性兩大類，臨床上以后者多見，致病菌種以曲霉菌多見，占80%[2,3]?？衫奂案鱾€鼻竇，但大多數局限于單側上頜竇，本文48例真菌性上頜竇炎中，術后病理檢查均證實為非侵襲性上頜竇真菌感染，曲霉菌37例，占77%（37/48），與文獻報道相符合。竇腔黏膜病檢未見真菌菌絲，這符合非侵襲性真菌性鼻竇炎病理不侵入黏膜的特性。真菌性上頜竇炎的典型癥狀為涕中帶血或回吸涕中帶血、鼻臭味、膿涕、頭痛、不同程度的鼻塞、少數患者有牙痛、面頰部脹痛或眼眶脹痛等表現；鼻竇CT檢查顯示上頜竇內不均勻片狀、斑點狀高密度影或鈣化斑，本組患者鼻竇CT未見骨質破壞。真菌性鼻竇炎的診斷主要依賴于典型癥狀、鼻竇CT掃描及病理檢查，術前CT掃描對真菌性鼻竇炎的診斷具有重要的價值[4]。本病應與壞死性鼻息肉和上頜竇癌相鑒別，以免誤診或漏診，因此術前應仔細閱讀CT片，必要時可先在鼻內鏡下行活檢。

非侵襲性真菌性上頜竇炎的有效治療方法是手術治療，通過手術徹底清除病灶、處理鼻腔異常的解剖結構，充分開放、引流鼻竇，術后定期復查，行鼻腔清理、沖洗，防止竇口粘連和閉鎖。本病傳統經典的手術方式為上頜竇根治術（Caldwell-Luc）,該術式損傷大、患者術后反應重、痛苦大、面部可出現腫痛、上唇麻木等缺點。功能性鼻內鏡手術（FESS）具有保留鼻腔鼻竇正常生理功能，又能徹底清除病灶，改善通氣引流。隨著鼻內鏡技術的廣泛應用和手術技能不斷完善，其基本取代了上頜竇根治術[5]。

鼻內鏡下鼻竇手術具有手術視野清晰、損傷小、面部無創傷、保留鼻腔鼻竇正常生理功能等優點；鼻內鏡下單純經中鼻道上頜竇自然口徑路行真菌性上頜竇炎手術存在術野死角，不易徹底清除上頜竇底部的病灶；筆者在臨床實踐中發現，擴大上頜竇自然口符合鼻竇解剖生理特點，但因位置較高，術后近期不利于鼻竇分泌物的引流，鼻竇分泌物的潴留可導致病程延長或病變復發。為有效解決以上問題，本組48例在擴大上頜竇自然口的基礎上行下鼻道開窗，利用不同角度的鼻內鏡通過中、下鼻道開窗口可清除地觀察到上頜竇腔病變，選擇適當的手術器械通過雙徑路徹底清理竇腔內病灶，有效解決了上頜竇底部病灶清理及術后近期鼻竇分泌物的引流，徹底改變了真菌生存的低氧環境，保留上頜竇黏膜的正常生理功能[6]。術后用生理鹽水沖洗竇腔非常重要，一方面可清除竇腔內血性分泌物，改善其炎癥狀態，還可沖出殘留病灶。本組患者術后隨訪6mo，有2例出現下鼻道開窗口閉鎖，因術后近期引流充分、上頜竇黏膜已上皮化、中鼻道上頜竇口開放良好，因此對治療效果無明顯影響?？傊?，鼻內鏡下中、下鼻道聯合開窗術治療非侵襲性真菌性上頜竇炎具有手術徹底、創傷小、療效滿意等優點，我們認為是目前治療該病的理想術式。

[1]鄧忠，譚東輝.鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性上頜炎的療效分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008,14（6）：458-459.

[2]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期內鏡手術療效評定標準（1997年，海口）[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(6):216-218.

[3]劉艷，簡雷，梁鈴鈺，等.真菌性鼻-鼻竇炎的診斷及治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（18）：850-851.

[4]張宜，肖志勇，劉華.鼻內鏡雙徑路治療非侵襲性真菌性上頜竇炎[J].福建醫科大學學報，2008，42(6):567.

[5]何超，戴熙善，李國義，等.鼻內鏡下雙徑路治療真菌性上頜竇炎[J].中國內鏡雜志，2007,13（12）：1327-1329.

[6]Klossek,Serrano E.Peloquinl,et al Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetommas of paranasal sinuses[J].Laryngoscope,1997,107:112-117.