行中央區淋巴結清掃的 cN0分化型甲狀腺癌的臨床轉歸

徐愛兵,韓 靚,陳衛賢

(南通市腫瘤醫院外科,江蘇 南通 226361）

行中央區淋巴結清掃的 cN0分化型甲狀腺癌的臨床轉歸

徐愛兵,韓 靚,陳衛賢

(南通市腫瘤醫院外科,江蘇 南通 226361）

目的探討行中央區淋巴結清掃的cN 0分化型甲狀腺癌的臨床轉歸。方法回顧性分析 68例行甲狀腺癌腺葉切除 +中央區淋巴結清掃術的 cN0分化型甲狀腺癌的臨床資料。結果68例中,44例行一側中央區淋巴結清掃,有淋巴結轉移者 16例;24例行雙側中央組淋巴結清掃,有雙側轉移 5例、單側轉移 11例。9例在 6～40個月內行頸淋巴結清掃術,其中乳頭狀癌 7例,濾泡狀腺癌 2例。結論對于cN0分化型甲狀腺癌可先行腺葉切除+中央區清掃,減少手術創傷。中央區淋巴結有轉移的患者應密切隨訪,B超、CT為術后檢測的重要手段。

分化型甲狀腺癌;淋巴結清掃;淋巴結轉移

分化型甲狀腺癌,特別是 cN0分化型甲狀腺癌,其治療是個比較復雜的問題,而是否需要行預防性頸淋巴結清掃一直是爭論的焦點[1]。近年來的研究證明,分化型甲狀腺癌的頸部淋巴結狀態明顯影響預后。我院 2001年 1月至 2005年 12月共對 68例 cN0分化型甲狀腺腺癌行甲狀腺癌腺葉切除 +中央區淋巴結清掃術,現回顧性分析這些患者的臨床資料,并將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 全組 68例 cN 0分化型甲狀腺癌,男性 21例,女性 47例;年齡 18～76歲,其中≥45歲 15例,＜45歲 53例。腫瘤位于一側腺葉 58例,兩側腺葉 9例,峽部 1例。參照 Kowalski等[2]提出的頸部淋巴結臨床評價標準,同時符合下列條件者可診斷為cN0分化型甲狀腺癌:1）臨床檢查未觸及腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑 ＜2 cm,質地柔軟;2）影像學檢查未見腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑 ＜1 cm;或最大直徑 1～2 cm,但無中心性液化壞死、周邊強化和結旁脂肪間隙消失等;3）缺乏影像學資料者以觸診為準。按照 UICC 1987年關于甲狀腺癌的臨床分類及分期方法,T1 12例,T2 49例,T3 6例,T4 1例。

1.2 治療方法 根據腫瘤的部位、大小以及針吸細胞學檢查、術中冰凍切片檢查,我們選擇了以下 3種術式,患側腺葉和峽部切除 +患側中央區淋巴結清掃術44例,患側腺葉和峽部切除 +另側次全切除 +兩側中央區淋巴結清掃術 5例,全甲狀腺切除 +兩側中央區淋巴結清掃術 19例。

2 結果

68例中,微腺癌 10例,乳頭狀腺癌 49例,濾泡狀腺癌 9例。44例行一側中央區淋巴結清掃者中,有淋巴結轉移者 16例;24例行雙側中央區淋巴結清掃者中,有雙側轉移者 5例、單側轉移 11例。68例中,65例獲得 3～10年隨訪,3例失隨訪,除 1例因其他原因死亡外均存活,有 9例通過術后行 CT及 B超檢查發現頸部淋巴結腫大者在 6～42個月內行頸部淋巴結清掃術。此 9例(T3及 T4期 4例）初次手術中央區淋巴結清掃標本病理顯示均有淋巴結轉移,其中乳頭狀癌7例(其中 1例頸部淋巴結清掃術后病理顯示淋巴結轉移為陰性;1例乳頭狀腺癌行氣管袖狀切除術后 6個月出現淋巴結轉移,隨行131I治療）,濾泡狀腺癌 2例。此 9例中,＞45歲 5例,女性 3例,男性 2例;＜45歲 4例,均為女性。

3 討論

由于分化型甲狀腺癌的頸部淋巴結狀態明顯影響預后,因此目前臨床上仍通過頸部淋巴結清掃來評估頸部淋巴結狀態。這種方法雖較徹底,但同時也給部分患者增加了不必要的手術負擔和并發癥[3]。

由于分化型甲狀腺癌的生長特性和臨床特點,雖然頸部淋巴結隱匿性轉移較多,但是大多數發展很緩慢甚至呈靜止狀態,可以免除頸部淋巴結清掃手術的負擔。大約 73%的復發患者可以通過頸部淋巴結清掃術獲得成功控制,而不會影響生存率[4]。同時行預防性頸部淋巴結清掃術對患者外觀和器官功能有一定損害,如瘢痕、頸部畸形、抬上臂障礙等。

甲狀腺癌的轉移有一定的規律,中央區淋巴結為第 1站,即我們常說的前哨淋巴結,該區域淋巴結轉移癌易侵犯鄰近的氣管、食管和喉返神經,所以中央區淋巴結清掃術對甲狀腺癌的治療顯得尤為重要[5]。該手術的最大特點是既可保留頸部的功能與外形,又可達到根治的目的,同時還可以避免以后頸部出現其他淋巴結轉移再行手術時對喉返神經的損傷。本組資料中,9例通過術后行 CT及 B超檢查發現頸部淋巴結腫大而在 6～42個月內行頸部淋巴結清掃術,且此 9例在第 1次手術時中央區淋巴結清掃標本均有淋巴結轉移,表明中央區無淋巴結轉移的患者Ⅱ ～Ⅴ區淋巴結隱匿轉移的概率較低,而中央區有淋巴結轉移者Ⅱ～Ⅴ區淋巴結隱匿轉移率較高。所以對于那些中央區淋巴結有轉移的患者應密切隨訪,而 B超以及 CT檢查則是檢查淋巴結是否腫大最簡單有效的工具。cN0期分化型甲狀腺癌患者隨訪中有一定比例的頸部淋巴結轉移。Wang等[6]認為,原發灶≥4 cm和年齡≥ 45歲是以后出現頸部淋巴結轉移的高危因素,并提議對此類患者可考慮行預防性側頸清掃,以清除隱匿性側頸淋巴結轉移。但本觀察結果與之不相符,所以應進一步擴大標本數量進行分析并加強隨訪工作,以得出正確的結論。cN0期分化型甲狀腺癌的預后因子包括腫瘤分級、年齡、腫瘤大小、遠處轉移和甲狀腺外腫瘤浸潤,并將患者分為低、中、高三度危險組群[7]。根據這些預后因子來判斷分化型甲狀腺癌的生物學特點,結合臨床分期來選擇手術方式。但由于沒有多中心前瞻性的研究資料,所謂的高危組與低危組大多來源于回顧性的報道,影響因素較多,其科學性有待進一步的研究。

在保證療效的基礎上盡可能地提高患者生存質量成為當今發展趨勢,在手術過程中運用此技術更能準確縮小手術范圍,可使部分患者免于常規的淋巴結清掃,減少術后并發癥,符合目前微創手術的要求,是腫瘤外科發展的新趨勢。

[1] 殷玉林,徐震剛,唐平章,等.甲狀腺乳頭狀癌頸部的處理[J].中華腫瘤雜志,2000,22(4）:321-323.

[2] Kowalski LP,Bagietto R,Lara JR,et al.Prognostic significance of the distribution ofneck nodemetastasis from oral carcinoma[J].Head Neck,2000,22(3）:207-214.

[3] 賞金標,王可敬.甲狀腺乳頭狀腺癌的前哨淋巴結研究[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,30(1）:33-34.

[4] Block MA.Management of carcinoma of the thyroid[J].Ann Surg,1977,185(2）:133-144.

[5] McCaffrey TV,Lipton RJ.Thyroid carcinoma invading the upper aerodigestive system[J].Laryngoscope,1990,100(8）:824-830.

[6] Wang TS,Dubner S,Sznyter LA,et al.Incidence ofmetastatic welldifferentiated thyroid cancer in cervical lymph nodes[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(1）:110-113.

[7] Tyler DS,Shaha AR,Udelsman RA,et al.Thyroid cancer:1999 update[J].Ann Surg Oncol,2000,7(5）:376-398.

The Clinical Prognosis of Patients with cN0 Differentiated Thyroid Carcinoma by Central Compartment LN Dissection

Xu Aibing,Han Liang,Chen Weixian
(Departmentof Surgery,Nantong Tumour Hospital,Nantong 226361,China）

ObjectiveTo determine the clinical turnover of patients with cN0 differentiated thyroid carcinoma treated by central compartment lymph node dissection after initial surgery.MethodsSixty eight patientswith cN 0 differentiated thyroid carcinoma

one lobus glandularis lobectomy plus central compartment lymph node dissection.Their clinical data were analyzed retrospectively.ResultsOf the 68 patients,44 patientsweregiven unilateral central compartment lymph node dissection,included 16 patientswith ipsilateral lymph nodemetastases;24 patientsweregiven bilateral central compartment lymph node dissection,included 5 patientswith bilateral lymph nodemetastases and 11 patients with unilateral lymph nodemetastases.Of the 68 patients,9 casesweregiven second lateralelective neck lymph node dissection,included 7 patientswith papillary carcinoma and 2 patients with follicu lar carcinoma.ConclusionFor patientswith cN 0 differentiated thyroid carcinoma,lobus glandularis lobectomy p lus central compartment lymph node dissection are given,and decrease surgical trauma.For patients with central compartment lymph nodemetastases,the close observation is necessary,postoperative CT scan and ultrasound are the important testmeans.

cN 0 differentiated thyroid carcinoma;lymph node dissection;lymph nodemetastases

R 736.1;R 730.56

A

1673-5412(2010）05-0415-02

徐愛兵(1967-）,男,副主任醫師,主要從事腫瘤外科的基礎和臨床工作。E-mail:hl61697@126.com

2010-08-10）