心理干預對斷指再植患者不良情緒及血管危象發生率的影響

苗 平，賀 加 ，張岸瓊

(1.第三軍醫大學社會醫學與衛生事業管理學教研室，重慶 400038;解放軍第四六四醫院:2.骨科;3.心理科，天津 300381)

隨著醫學心理學的發展，心理障礙對疾病的影響越來越受到人們的重視，在臨床工作中，斷指再植術后患者的心理狀態、應激水平，與再植手術的成功及再植指的功能恢復存在著一定的聯系[1-3]。作者對240例斷指再植患者不良情緒進行動態測量，并予以心理干預，觀測其對血管危象發生率的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組240例，男 140例，女 100例;年齡18～50歲，平均29.5歲。致傷原因:均為銳器致傷。刀傷 71例，電鋸傷68例，切紙機傷 49例，機器風扇傷35例，其他銳器傷17例。離斷部位:近節指145例，中節指120例。受傷至手術時間:夏季小于或等于8 h，冬季小于或等于 12 h，其他季節小于或等于10 h。有精神病史、不配合實驗者，術前3天使用過抗焦慮藥、抗抑郁藥及鎮靜劑者除外。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 按男女性別分層，以入院先后順序，隨機分為實驗組與對照組。

1.2.2 手術方法 所有再植患者均采用臂叢神經阻滯麻醉，由技術熟練的醫師完成，均采用兩定點、血管端端吻合方法，按先靜脈后動脈的修復順序，每個再植手指均吻接3條指背靜脈、2條指固有動脈，最后一次通血。

1.2.3 術后處理 所有各組患者術后均置于相同條件的再植病房，患指持續燈烤以保暖，全身給予相同的抗炎、抗血管痙攣、抗血栓形成等“三抗”藥物治療，并記錄2周內各組患者血管危象發生的例數。實驗組除上述治療外，在心理醫師指導下，自術后第2天起每天予以心理干預1次，共2周;對照組僅予上述常規治療，不作心理干預。

1.2.4 心理測評工具及方法

1.2.4.1 Zung氏抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[4]用于評定兩組患者干預前后抑郁狀態的輕重及其在治療中的變化。分值越高，抑郁傾向越明顯。狀態-特質焦慮量表(state-trait anxiety inventory，STAI)[5]用于測定兩組患者干預前后不同焦慮狀態變化。分值越高，相應的焦慮傾向越明顯。

1.2.4.2 測評方法及時機 評定前，向受檢者解釋評分方法及注意點，以便得到更可靠的結果。小學文化采用提問式評分，初中文化及以上采用自評式。所有各組患者均分別于術后當天(心理干預前)、術后1周、術后2周進行測評。

1.2.5 心理干預方法 主要采用國內外常用的認知行為療法。認知療法就是通過一定的方法使患者學會區分信念與現實，并能改變歪曲的認識，重建一種理性的正確認知[6]。同時教給患者自我放松的方法，例如腹式深呼吸。對伴有失眠等情況者則利用聽音樂讓患者接受漸進性肌肉放松訓練(PM R)[7]。

1.2.6 血管危象的判斷[8]動脈危象:表現為指體蒼白、指腹張力低，皮溫下降、毛細血管充盈現象變慢，指端側切口不出血;靜脈危象:表現為指體變暗紫，指溫下降，指腹張力明顯增加，毛細血管充盈現象由迅速直至消失，指端側切口立即有暗紫色血液流出。

1.2.7 統計學分析 所得數據采用SPSS12.0統計學軟件處理并分析，計量資料用表示，各組在多時間點的評分比較采用重復測量數據的方差分析，兩組比較應用t檢驗;實驗組與對照組血管危象發生率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 男、女各自實驗組與對照組在術后當天，即心理干預前SDS、SAI評分比較，見表1。

表1 男、女性患者術后當天實驗組與對照組SDS、SAI比較()

表1 男、女性患者術后當天實驗組與對照組SDS、SAI比較()

性別 n 評分項目 實驗組 對照組 t P男性140 S DS 59.62±5.06460.25±5.146-0.7260.469 SAI 52.56±4.20853.26±4.626-0.9340.352女性100 S DS 60.82±4.43960.94±5.415-0.1210.904 SAI 53.74±3.95853.90±4.867-0.1800.857

經t檢驗，術后當天男、女不同性別SDS、SAI 2項評分，在各自實驗組與對照組之間差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 男、女兩組病例在術后當天(心理干預前)SDS、SAI評分分別與國內常模[9-10]比較，見表2。

表2 男、女兩組病例在術后當天SDS、SAI評分與國內常模比較()

表2 男、女兩組病例在術后當天SDS、SAI評分與國內常模比較()

性別 n 評分項目 術后當天 國內常模 t P男 140 S DS 59.93±5.09641.88±10.5741.9090.000 SAI 52.91±4.417 39.71±8.8935.3530.000女 100 S DS 60.88±4.92641.88±10.5738.5690.000 SAI 53.82±4.414 38.97±8.4533.6400.000

經t檢驗，男、女兩組病例在術后當天SDS、SAI評分與國內常模比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 在術后當天、術后1周、術后2周不同測量時間實驗組與對照組SDS、SAI評分比較見表3、4。

表3 男性患者實驗組與對照組在各個測量時間SDS、SAI比較()

表3 男性患者實驗組與對照組在各個測量時間SDS、SAI比較()

評分項目 組別 術后當天 術后1周 術后2周 t P SDS 實驗組 59.6±5.064 52.1±5.535 47.7±5.43654.9160.000對照組 60.2±5.146 59.2±5.145 58.4±4.930 SAI 實驗組 52.5±4.208 46.1±4.377 42.1±4.94554.4550.000對照組 53.2±4.626 52.1±4.504 51.3±4.328

表4 女性患者實驗組與對照組在各個測量時間 SDS、S AI比較()

表4 女性患者實驗組與對照組在各個測量時間 SDS、S AI比較()

評分項目 組別 術后當天 術后1周 術后2周 t P SDS 實驗組 60.8±4.43951.4±5.821549.3±5.42141.0810.000對照組 60.9±5.415 60.1±5.05759.2±4.969 SAI 實驗組 53.7±3.958 45.0±5.34942.9±5.44549.9200.000對照組 53.9±4.867 52.9±4.62152.1±4.573

經重復測量數據方差分析，男、女各組病例在術后當天、術后1周、術后2周不同測量時間實驗組與對照組SDS、SAI評分差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.4 男、女兩組患者實驗組與對照組血管危象發生率比較見表5、6。

表5 男性患者實驗組與對照組血管危象發生率比較

表6 女性患者實驗組與對照組血管危象發生率比較

經χ2檢驗，男、女各自實驗組與對照組之間血管危象發生率差異有統計學意義(P＜0.05)，實驗組血管危象發生率均顯著低于對照組，表明斷指再植術后患者經心理干預后，血管危象發生率顯著下降。

2.5 男、女兩實驗組之間及兩對照組之間血管危象發生率比較，經χ2檢驗，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

3.1 斷指再植患者存在較為嚴重的不良情緒，作為發生血管危象的一個重要因素，在臨床上應予以重視。本組病例通過狀態-特質焦慮量表、Zung氏抑郁量表測評，顯示斷指再植患者術后焦慮、抑郁情緒極顯著高于正常人群水平(P＜0.01)，表明斷指再植患者在經歷創傷、手術后存在較為嚴重的不良情緒。雖然致傷因素、熱缺血時間、年齡、離斷部位等均被認為是形成血管危象的主要因素。但越來越多的臨床工作者認為，患者的不良情緒與血管危象密切相關、也是影響再植成活率重要因素[1-3，11]。醫學心理學認為:創傷與手術，對患者是一種強烈刺激，機體會產生一種非特異性時相性反應-應激，使患者產生抑郁、焦慮、敵對、自卑等負性心理因素，通過心理-神經內分泌調節軸的作用，人體血液中腎上腺素、兒茶酚胺等縮血管物質水平顯著升高，血液黏度升高，凝血機制啟動，可導致血管痙攣或栓塞[12]。隨著我國經濟的迅猛發展、各種競爭的加劇，人們面臨的各種社會壓力驟增，在遭遇突然的創傷、手術后，這種不良情緒無疑會顯著增加，同時也更會影響其應對方式的選擇[13]，提示再植術后患者的心理護理應予以更加重視。本研究術后不良情緒水平高于其他報道[14]，除社會壓力因素外，是否由于學歷結構不同[15]，有待進一步探討。

3.2 斷指再植患者應采取適當的心理干預，以降低血管危象的發生率 本研究實驗組病例在施加心理干預后，與對照組相比較，術后焦慮、抑郁情緒明顯下降(P＜0.01)，其血管危象發生率亦較對照組顯著下降(P＜0.05)。提示適當的心理干預可明顯減輕再植患者的不良情緒、降低血管危象的發生率，從而提高斷指成活率。然而對每個再植患者都進行專業心理干預是一項極其繁瑣的工作，牽涉大量人力、精力，受當地醫院的條件、技術水平制約，不利于基層醫院開展。本組病例血管危象大多發生在高焦慮、抑郁水平患者。建議有條件單位可建立再植患者不良情緒常模，對顯著高于常模者，進行重點、針對性干預;對其他患者只做好耐心的解釋工作、勸慰等一般的心理護理。

3.3 男、女性別不同，在未作心理干預的對照組之間血管危象發生率差異無統計學意義。這與其他報道有所差異[16]，可能與樣本量不足有關，有待進一步研究。斷指再植術后血管危象好發于術后2周，高發于術后 1周[9]，本實驗從提高斷指再植成活率角度，僅進行為期2周的心理干預研究。本組病例心理干預2周后，雖較干預前焦慮、抑郁情緒明顯下降，但仍高于常模，故有條件科室，2周后仍須予以適當心理疏導，以達到功能直至身心全面康復。盡管本研究從創傷手術后存在不良情緒角度說明心理干預在降低斷指再植血管危象發生率方面有其重要意義，但適應證的選擇及血管吻合質量絕不容忽視，仍是決定斷指成活的主要因素。

[1]修平，李政平，徐林.外傷斷指后不良心理狀態對斷指再植成活率的影響[J].中國心理衛生雜志，2005，19(2):100.

[2]Back SM，Kim SS.Ten-digit and ninc-digit replantation(4case)[J].Briplast Surg，1992，45:407.

[3]康慶林，盧全中，潘風雨，等.手指多段離斷再植與功能康復[J]，中國矯形外科雜志，1999，6(10):752.

[4]汪向東，王希林，馬弘.心理衛生評定量表手冊[M].增訂版.北京:中國心理衛生出版社，1999:235.

[5]馬弘.狀態-特質焦慮問卷[J].中國心理衛生雜志，1999，(增刊):238.

[6]Wells-fedeman.Congnitive Theraph[J].Nursing North Am ，2001，36(1):93.

[7]Kennerley H.戰勝焦慮[M].北京:中國輕工業出版社，2000:55.

[8]程國良.手指再植與再造[M].2版，北京:人民衛生出版社，2005:118.

[9]張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社，1998:35.

[10]鄭曉華，舒良，趙吉風，等.狀態-特質焦慮問卷在長春的測試報告[J]，中國心理衛生雜志，1993，7(2):60.

[11]劉曉芳.斷指再植患者術后發生血管危象的原因分析及處理對策[J].中華顯微外科雜志，2005，28(3).274.

[12]金惠銘.病理生理學[M].北京:人民衛生出版社，2002:108.

[13]廖建梅，任輝，黎寧.創傷住院患者心理健康狀況及應對方式的調查研究[J].重慶醫學，2009，38(21)，2711.

[14]張桂花，楊美華，沈麗萍，等.97例斷指再植患者的心理相關因素分析[J].新醫學學刊，2008，5(7):1131.

[15]曹顯科，康慶林，王新民，等.斷指再植患者的心理健康動態測評相關因素分析[J].現代康復，2001，5(11):34.

[16]陳淑琴.斷指再植術后血管危象多因素分析及預防[J].中華護理雜志，2009，44(12):1075.