掌側入路鋼板固定治療背側移位骨質疏松性橈骨遠端骨折*

齊新文，王兆杰，安榮澤，陳軍平

(遵義醫學院附屬第五醫院骨科，廣東 珠海 519100)

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面2～3 cm以內的松質骨骨折，多發生在年老的骨質疏松患者，又稱骨質疏松骨折。治療的目的是恢復關節面的完整和橈骨的長度，使腕關節功能達到傷前的狀態[1]。治療方法主要有手法復位石膏夾板外固定及手術治療，前者為首選的治療方法，但是對于骨質疏松患者及粉碎的關節內不穩定骨折，由于部分松質骨壓縮變形，手法復位要想達到良好的掌傾角、尺偏角難度較大，即使復位可以接受也不可避免地存在后期橈骨短縮的結果。對于手術治療通常按照移位的骨折來確定手術入路，考慮到背側入路會帶來如磨損性肌腱炎癥、斷裂，軟組織問題，切口瘢痕明顯等美觀問題[2]，作者選擇掌側入路復位鋼板內固定治療背側移位的骨質疏松性橈骨遠端粉碎骨折，療效較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自 2006年 9月至 2009年 1月，經掌側入路對23例背側移位的骨質疏松性橈骨遠端不穩定骨折進行了切開復位T型鋼板螺釘內固定手術。23例患者中男13例，女10例;年齡55～86歲，平均 59.6歲。患者入院后進行骨密度檢查，19例為骨質疏松(82.6%)，4例為骨量減少，其中2例為開放性骨折，均為GustinoⅠ度。受傷原因為行走不慎滑倒及車禍、高處墜落等。按照Coony分型:Ⅲ型4例，ⅣA型8例，ⅣB型6例，ⅣC型5例。本組患者中合并對側孟氏骨折2例，肱骨骨折1例;合并正中神經損傷2例;合并糖尿病、高血壓、冠心病等內科疾病17例。

1.2 手術方法 手術麻醉采用臂叢阻滯麻醉或插管全身麻醉，患肢外展于手術附臺上，安置上臂止血帶。對于開放性骨折先進行清創，而后同其他患者采用掌側倒L切口，腕橫紋處為橫行切口，縱行切口在橈側腕屈肌腱處，切開皮膚、皮下及腕橫紋，切口長約5～7 cm。從橈側腕屈肌橈側向深層顯露，將腕屈肌、拇長屈肌和正中神經牽向尺側，橈動脈及連同軟組織牽向橈側，顯露深層的旋前方肌后，沿旋前方肌橈側切斷部分肌纖維，骨膜下剝離后顯露骨折端，部分骨折旋前方肌已經斷裂，部分骨折需要切開關節囊顯露關節面部分。直視下行骨折牽引復位，盡量恢復3個方面的解剖關系，即掌側骨皮質完整性、橈骨莖突長度及關節面的平整性。必要時可以克氏針臨時固定，對于有明顯骨質缺損者給予同種異體骨植骨術，經過以上處理基本可以恢復掌傾角、尺偏角及橈骨長度。T型掌側解剖鋼板安置時盡可能接近掌側面的橈骨遠端關節，一般無需塑性，若塑性盡量保持遠、近端接觸橈骨，而中間可以與橈骨有一定間隙，但不要太大。首先擰入鋼板中間的橢圓形孔，以便C臂觀察后調整鋼板位置，其遠端3孔螺釘的擰入方向盡量安置在橈骨莖突，橈骨月骨窩下及靠近乙狀切跡處。其余螺釘盡量保證骨折遠端3枚螺釘6層骨皮質，皮質骨螺釘長短以過對側皮質5 mm為準，因為過5 mm不會對于伸肌腱有太大影響，對于松質骨螺釘以短于所測量的深度1 mm為佳，以免磨損肌腱或者將Lister結節或者骨折塊頂起。術畢3-0可吸收線縫合旋前方肌，保證恢復后有足夠的旋前力量及可以保護肌腱不受鋼板的摩擦。不縫合腕橫韌帶以免引起腕管綜合征。安置引流片逐層關閉切口。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素48 h，12 d拆線，一般根據手術中固定的牢靠程度確定是否行石膏固定，一般采用中立位或者輕度掌傾位，目的是避免腕管內壓力過大產生正中神經癥狀等。另外對于那些合并有尺骨莖突骨折或者下尺橈關節脫位的患者采用旋后位石膏固定。手術前后均行標準的腕關節正側位片并測量掌傾角、尺偏角及橈骨長度。術后常規抗感染消腫治療，鼓勵患者屈伸手指、分指、攏指、握拳、肩肘關節等舒縮練習，腕關節主、被動活動結合，逐漸加強鍛煉。同時術后應用抗骨質疏松藥物及促進骨折愈合藥物進行骨質疏松的治療和預防。

2 結 果

本組23例患者均獲隨訪，隨訪時間為8～32個月，平均14.6個月，均在術后3.5個月內愈合，無植骨排異反應及感染，無骨折延遲愈合或不愈合發生，也無抗骨質疏松藥物過敏及其他不良反應。腕關節功能按Sarmiento標準評定，優14例、良6例、可2例、差1例，優良率86.9%。無正中神經損傷、肌腱磨損、醫源性橈動脈瘤形成及感染等并發癥發生。本組病例腕關節X線片測量結果見表1。典型病例見圖1、2。

表1 手術前、后腕關節X片測量的結果(n=23)

圖1 手術前的腕關節正側位片

圖2 手術后的腕關節正側位片

3 討 論

3.1 橈骨遠端粉碎性骨質疏松性骨折手術治療的必要性 橈骨遠端骨折治療方法分為保守和手術治療，對未波及關節面的單純性骨折或復位良好經2～4周觀察未變形的保守治療仍為首選。隨著對橈骨遠端解剖認識的提高，橈骨遠端關節面不僅有尺偏角和掌傾角，還有呈雙凹面形的舟骨窩和月骨窩，承擔腕部的軸向負荷。若該結構破壞得不到恢復，將產生創傷性關節炎、關節疼痛、屈伸或旋轉功能受限及握持力的下降等癥狀。另外，即使復位良好，石膏、夾板只能提供側方擠壓矯正力，對于成角畸形的糾正后維持有作用，但是對于橈骨軸向維持沒有效果，尤其斜行或粉碎性壓縮嚴重的骨質疏松性骨折，在腕部肌肉的收縮下必然導致軸向短縮發生以及關節炎的發生[3]。要維持不短縮須較牢固且時間較長的外固定，對老年患者皮膚的護理是難題，且外固定時間過長可導致腕關節功能的恢復受到影響。國外學者主張切開復位治療手法復位失敗的橈骨遠端骨折以及老年骨質疏松癥患者[4]。對于不穩定橈骨遠端骨折，貢小英等[5]描述其特點有:(1)橈骨遠端粉碎性骨折關節面移位大于2 mm;(2)掌傾角向背側移位大于 20°～25°;(3)橈骨短縮大于5 mm;(4)復位后不穩定，易發生再移位。不穩定骨折為該手術的適應證。

3.2 掌側入路的可行性及注意事項 對于橈骨遠端骨折手術入路的選擇主要由骨折類型、骨折塊移位方向及術后骨折的穩定性確定。通常向背側移位的骨折選擇背側入路，向掌側移位的選擇掌側入路[6]。然背側入路通常需對Lister結節進行切開或切除，拇長伸肌腱骨性和軟組織通道破壞，致肌腱摩擦受損;另外背側鋼板常需預彎，預彎后鋼板雖貼附，但螺釘不能完全按照所打孔道進入且有外露，既不穩定又有摩擦肌腱產生肌腱炎及肌腱斷裂的危險;背側植入鋼板由于背側皮膚下即肌腱，對于骨質疏松性老年患者易產生皮膚壞死、皮膚摩擦疼痛、肌腱炎及斷裂、異物感等并發癥;背側入路對于掌側粉碎嚴重的移位骨片無法復位，而掌側入路對于背側移位的骨片可以通過手法復位或克式針翹撥或小切口復位;解剖上掌側骨皮質與屈肌腱之間有較大的空間，允許較大的植入物安置且對于軟組織產生的磨損小。掌側和背側比較背側血運欠佳，掌側入路不加重背側肌腱支持帶的損傷等，可提高骨折愈合率。按照生物力學分析，背側移位的橈骨遠端骨折掌側為張力側，移位時張力側的軟組織損傷嚴重，而壓力側的背側軟組織損傷較小[7]，掌側入路既復合力學原理又可以修復破壞嚴重的軟組織。掌側入路切口顯露時切記保護好正中神經及其分支[8];掌側入路安置鋼板時可盡量接近掌側面的橈骨遠端關節，遠端3孔螺釘的擰入方向盡量為橈骨莖突，橈骨月骨窩下及靠近乙狀切跡，這樣容易恢復掌傾角的度數。保證術后掌側骨皮質完整性、橈骨莖突長度及關節面的平整性及掌傾角、尺偏角及橈骨長度這3個方面的解剖關系恢復和不變化。對于植骨，作者選擇松質骨缺損較多的植入同種異體骨起到支撐和恢復橈骨長度的作用，防止術后骨折不愈合或者延遲愈合以及橈骨長度的丟失，在本組病例未出現植骨引起的并發癥。至于有專家提出掌側入路不需要植骨的理論，作者認為應根據實際情況靈活應用，待商榷。手術以后必須進行抗骨質疏松的藥物治療，促進骨折愈合。另外要注意手術以后中立位或者輕度掌傾位固定，避免由于患者的不正規功能鍛煉引起內固定松動或骨折移位等并發癥。

總之，掌側鋼板治療老年骨質疏松性背側移位的橈骨遠端骨折具有有效防止復位丟失、避免肌腱磨損、早期功能鍛煉等優點，能較好地恢復腕關節的功能，是一種簡單、有效、安全的治療方法。

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