經尿道前列腺汽化術后頑固性尿路癥狀50例治療體會

雷一鳴，杜 虎，王晉忠

(重慶市第三人民醫院泌尿外科 400014)

頑固性下尿路癥狀是指前列腺增生患者經經尿道前列腺汽化(T UVP)或經尿道前列腺電切除(TURP)術后6個月，仍出現尿頻、尿急、尿痛癥狀，甚至出現尿流變細、下腹墜脹、夜尿增多等術前癥狀，且經一般解痙、抗炎對癥治療效果不明顯。本文對2000年4月至2008年11月的 1022例TUVP患者中術后6個月發生頑固性下尿路癥狀的50例進行分析，現分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共50例患者，年齡56～92歲，平均71.2歲。病程2～4個月，術前均有明顯的下尿路癥狀，如尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難尿線變細和下腹墜脹等。均伴有多少不等殘余尿(50～350)m L。糖尿病患者12例，腎功不全患者16例，本組患者術前均采用國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)，生活質量評分(quality of life，QOL)，肛檢及直腸B超確診為良性前列腺增生，T UVP過程均為順利，未輸血。術后5～7 d拔出尿管，出院時排尿通暢，但均伴有不同程度的尿路癥狀。出院后因尿路癥狀回醫院隨訪復查的間隔時間最短3 d，最長6個月。經尿常規、尿培養、尿道膀胱造影、尿流動力學及膀胱鏡檢等檢查結果如下:尿常規中白細胞超標50例(100%);尿培養證明有細菌感染38例(38/50，76%);尿道造影發現尿道狹窄7例(7/50，14%)，最大尿流率(Qmax)為(6.12±1.72)m L/s;膀胱鏡檢發現膀胱頸攣縮5例(5/50，10%)，Qmax為(7.64±2.93)m L/s;前列腺創面未痊愈8例(8/50，16%)。不同程度的逼尿肌功能不穩定34例(68%)。

1.2 治療方法 50例均予低劑量抗生素抗感染治療，主要選擇喹喏酮、大環內酯、氨基醣苷類藥物或以尿培養藥敏結果用藥并輔以中成藥治療。50例均予對癥治療如M受體阻滯劑和α受體阻滯劑，主要是托特羅定、坦索羅辛以及聯合用藥治療等。尿道狹窄7例全部先予尿道擴張治療，其中2例因效果不佳而改行經尿道冷刀內切開術，手術前后予Qmax測定比較。膀胱頸攣縮5例全部行經尿道電切術，手術前后予Qmax測定比較。34例膀胱逼尿肌功能不穩定隨機分為兩組，坦索羅辛組(n=15)為單純予坦索羅辛，聯合治療組(n=19)予坦索羅辛和托特羅定聯合治療，治療前后予IPSS評分比較。本組50例患者均予心理輔導，消除顧慮，解除思想負擔。

1.3 統計學處理 采用S PSS10.0軟件對實驗資料進行統計分析，進行單因素方差分析，結果以表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

38例尿培養陽性患者經抗感染治療后癥狀逐漸緩解，復查尿常規全部恢復正常，未再行尿流動力學檢查。經尿道擴張的5例尿道狹窄患者經過4周尿道擴張后，尿線顯著變粗，尿頻、尿急癥狀緩解，Qmax從(6.12±1.72)m L/s增加至(16.1±2.68)m L/s(表1)，經尿道擴張前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。2例尿道內切開患者Qmax術后1個月復查分別從6.2 m L/s、5.9 m L/s增加至 16.4 m L/s、14.8 m L/s。

5例膀胱頸攣縮患者均行經尿道電切術，術后癥狀明顯緩解。術后1個月復查從 Qmax(7.64±2.93)m L/s增加至(16.66±2.68)m L/s(表2)，經尿道電切前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

兩組膀胱逼尿肌功能不穩定的34例患者經較長時間的對癥處理，治療前后IPSS評分均有明顯改善，坦索羅辛組與坦索羅辛和托特羅定聯合治療組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

8例患者膀胱鏡檢發現前列腺創面未愈合，經抗炎對癥治療2周后尿路癥狀有所緩解。

表1 5例尿道狹窄經尿道擴張前后Qm ax的變化(m L/s)

表2 5例膀胱頸攣縮經尿道電切前后Qmax的變化(m L/s)

表3 34例膀胱逼尿肌功能不穩定藥物治療前后IPSS評分改善情況的比較(n)

3 討 論

3.1 前列腺窩創面未愈 尿道感染所致的排尿癥狀不緩解除尿道黏膜水腫外，尚有8例患者在術后4～6周膀胱鏡檢發現前列腺窩創面未完全修復，膀胱鏡下可見散在無上皮覆蓋的裸區有炎性滲出、壞死組織附著、充血等，對這類患者除給予抗感染治療外，多飲水、輔以清熱的中成藥也有效果。還應向患者解釋清楚，消除精神負擔，耐心等待創面的修復。

3.2 膀胱逼尿肌不穩定 由于前列腺增生造成的膀胱出口梗阻(BOO)，引起逼尿肌去神經超敏性改變，對膀胱容量的變化及其他外源性刺激的敏感性增加，易出現不穩定收縮或痙攣，引起膀胱過度活動[1]。所以，即使前列腺被切除，后尿道壓力降低、逼尿肌不穩定現象不會馬上消失，尿頻、尿急癥狀在短時間內依然存在。文獻報道50%～80%前列腺增生患者存在膀胱逼尿肌不穩定，而在T UVP術后，絕大部分患者可恢復[2]。此時用M受體阻滯劑可以緩解逼尿肌的緊張，本組有一半患者服用此類藥物，如:托特羅定、坦索羅辛等。本研究顯示:坦索羅辛和托特羅定聯合治療組IPSS評分改善比單一予坦索羅辛組顯著，但服用的時間均超過1個月或更久。停藥后小部分患者癥狀輕微復發，一段時間后可自行消失。

3.3 膀胱頸攣縮 本組患者有5例出現不同程度膀胱頸攣縮，主要原因是膀胱頸組織過度增生，形成瘢痕并產生攣縮。膀胱頸部前列腺組織切除不夠，膀胱頸分離穿孔，安置的尿管太粗，留置時間過長引發炎癥等都是常見原因[3]。作者認為經尿道電切導致膀胱頸攣縮的瘢痕組織是徹底解決解決膀胱頸攣縮最佳方法。

3.4 尿道狹窄 國外有專家報道TUVP后尿道狹窄發生率為4%～12%[4]。本組7例尿道狹窄病例中，居然有3例是尿道口狹窄，另4例是膜部尿道狹窄。尿道口狹窄的原因為:(1)用紗布捆住尿管進行牽引時，對尿道口壓力太大，時間偏長造成尿道口黏膜壞死狹窄1例。(2)尿道口偏小，汽化鏡鞘強行進入時損傷尿道黏膜，造成狹窄。此3例經尿道擴張后均痊愈。后來在手術前，作者均用8.5號尿道探子先行擴張尿道口，未再發生尿道口狹窄。后尿道狹窄的4例除1例懷疑患者可能是瘢痕體質外，其余3例估計與術中汽化鏡鞘在膜部尿道反復進出，造成局部組織損傷所致。有2例尿道擴張無效果，行冷刀內切開后痊愈。在開展前列腺增生分段汽化技術后，后尿道狹窄明顯減少[5]。

3.5 術后尿路感染 由于創面的裸露、血凝塊、壞死組織等，都是細菌最好的培養基，容易發生尿路感染，此情況可能出現于每一個電切術的病例中，預防性抗生素的應用，有利于可能存在的尿路感染的控制[6]。術后低劑量使用抗生素是必需的，患者出院后還應該繼續口服低劑量抗生素預防尿路感染，另外，多飲水，服用清熱中成藥也是很好的辦法。出院時應囑咐患者定期回醫院檢查尿常規。

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[6]雷一鳴，王晉忠，杜虎.用T UVP術治療高危重度前列腺增生(附41例報道)[J].內分泌外科雜志，2007，1(1):49.