無管化經皮腎鏡取石術的系統評價

李家寬，蘭衛華，王洛夫，靳風爍，李彥鋒，萬江華，葛成國

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所泌尿外科，重慶 400042)

腎結石在我國是常見病、多發病，隨著醫療技術的進展，經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已經逐漸取代開放手術，成為有手術指征的腎結石的首選治療方式[1]。

傳統的PCNL，術后手術通道常規留置腎造瘺管，目的是保持引流通暢和填塞壓迫腎臟通道以防止持續出血[2]。引流方式為適應術后患者手術情況也在不斷改進與更新，所有工作都是為減輕患者術后不適與并發癥[3]。1997年，Bellman等[4]報道PCNL術后實施無管化即不放置腎造瘺管的臨床觀察，結果顯示無管化在縮短住院時間等方面有明顯優勢。此后，部分臨床試驗相繼報道了無管化的優點，包括減輕術后疼痛、縮短住院時間等，但是目前仍無明確的高級別循證醫學證據證明其安全性及有效性。本研究采用系統評價的方法，全面收集無管化PCNL隨機對照試驗研究(randomized contralled trail，RCT)，提取數據進行系統評價(Meta分析)，評價 PCNL治療腎結石術后實施無管化的安全性及有效性，為臨床實踐提供較好的循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 納入文獻標準

1.1.1 研究文獻類型 納入的文獻類型均為PCNL后實施無管化與留置腎造瘺管進行對比研究的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)文獻，由于微創無管化 PCNLRCT研究很少，為了降低異質性，本研究僅納入傳統大通道(＞24 F)無管化PCNLRCT研究。

1.1.2 終末指標 (1)住院時間;(2)恢復正常工作時間;(3)術后血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(HCT)下降數量;(4)術后輸血發生率;(5)術后視覺模擬評分法(VAS)評分[5](指評估疼痛采用的VAS評分系統即視覺評系統，具體為:采用0～10的方法，0代表無疼痛，10代表嚴重疼痛難以忍受，中間依次為輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛)。

1.2 排除標準 (1)非隨機對照研究;(2)回顧性研究;(3)完全無管化PCNL研究(即術后不放置腎造瘺管和輸尿管支架管)。

1.3 檢索策略 以 tubeless，nephrostomy tube-free，nephrostomy free，nephrostomy catheter-free，stent*分別與 percutaneous neph rolithotomy為關鍵詞檢索Cochrane圖書館隨機對照試驗注冊資料庫;以上述關鍵詞聯合以PCNL為檢索詞的結果檢索，限制詞為 RCT，檢索 PUBM ED(1966～2009年 11月)、EMBASE(1980～2009年 11月);以無管化、PCNL、隨機為關鍵詞檢索中國生物醫學文摘數據庫(1978～2009年11月)、中國醫學學術會議論文數據庫(1994～2009年11月)、中國期刊科學引文數據庫(1990～2009年11月)。手工檢索《J Urol》、《Urol》 、《Euro Urol》 、《中華泌尿外科》、《臨床泌尿外科雜志》、《現代泌尿外科雜志》相關期刊等(1992～2009年 12月)。以上檢索無語言限制。

表1 受試者基本特征

1.4 評價方法

1.4.1 研究篩選方法 (1)通過閱讀標題及摘要剔除重復的、非臨床的及明顯不相關的研究文獻;(2)獲取可能相關的文獻的全文;(3)合并報道同一研究的多篇文獻，刪除重復文獻;(4)無法獲得或存在數據不詳盡、缺失的，盡量通過聯系通訊作者以期獲取;(5)按照納入標準篩選文獻，閱讀全文41篇，最終共9篇完全符合要求;(6)上述1～4步由第一作者完成，5步由兩名作者獨立完成并相互核對，存在分歧時通過討論或征求第三方意見解決。

1.4.2 研究質量評估 研究質量評估采用Jadad評分法[6]。

1.4.3 資料提取 依據本課題需要繪制資料提取表格，由兩名研究者獨立進行數據提取并錄入資料，然后進行相互核查，存在分歧時通過復讀文獻、討論解決。

1.4.4 資料分析 統計學處理采用RevM an4.3軟件。二分變量的療效效應量選擇優勢比(odds ratio，OR)，如不合適也可采用相當危險度(relative risk，RR);對于連續變量資料，若測量單位相同則采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)，若測量單位不同則通過計算換算成一致的單位。療效檢驗同時采用區間估計和假設檢驗，區間估計采用95%置信區間，假設檢驗采用 P值表示，顯著性水平選擇0.05。統計學異質性檢驗和統計分析結果均在森林圖中列出。為觀察統計學異質性對研究結果的影響，預在Meta分析的控制組中進行進行敏感性分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索、篩選結果及納入研究的基本特征 共獲得文獻396篇，通過閱讀題目和摘要排除355篇，篩選出41篇獲取全文后進一步評估并合并相同文獻，最終納入無管化PCNL隨機對照試驗研究文獻9篇，全部為已發表文獻。研究中心來源:Tefekli等[7]、Sofikerim 等[8]來自土耳其，2篇;Feng等[9]、Choi等[10]、Marcovich 等[11]來自美國，3篇;Agrawal等[12]、Singh等[13]、Shah等[14]、Desai等[15]來自印度，4篇。納入的 9篇文章共包括544例受試者，受試者來自美國、印度、土耳其3個國家。受試者基本特征見表1。其中Feng等[9]研究分3組進行對比研究，剔除微創PCNL組，僅對大通道PCNL后留置22 F腎造瘺管和無管化組進行納入分析;Desai[15]把無管化組設為試驗組，而把留置9、20 F腎造瘺管組分別設為對照組;Marcovich等[11]則把無管化組設為試驗組，而把留置 8、24 F腎造瘺管組分別設為對照組。于是作者能夠進行M eta分析的9篇文獻共包括11項研究。對納入研究進行質量評估:其中高質量研究(Jadad評分3分及3分以上)3篇，低質量研究(Jadad評分2分及2分以下)6篇。

2.2 統計學處理結果

2.2.1 住院時間 Choi等[10]、M arcovich等[11]的試驗分組為:無管化組留置6 F雙J管于輸尿管內，對照組留置8.2 F腎造瘺管;結果提示兩組在住院時間差異無統計學意義。而作者進行系統評價(Meta分析)時，共有6篇文獻中的7項研究(Desai等[15]文獻中包括2項研究)可獲得完整數據包括均數與標準差，符合納入Meta分析的研究標準。對比分析時存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析[6]。對無管化組與對照組分析加權均數差(weighted mean difference，WMD)和95%CI為-1.05(-1.49，-0.61)，差異具有統計學意義(P＜0.0001)，無管化組住院時間更短。

2.2.2 輸血發生率 5篇文獻中的6項研究(Marcovich等[11]文獻中包括2兩項研究)可獲得完整數據包括均數與標準差，符合納入Meta分析的研究標準。對比分析時無統計學異質性，采用固定應模型進行Meta分析。對無管化組與對照組分析OR和95%CI為 0.81(0.33，1.99)，差異無統計學意義(P=0.64)，說明無管化組與留置腎造瘺管組在術后輸血發生率方面無明顯差別。

2.2.3 術后疼痛 VAS評分 Choi等[10]、Marcovich等[11]的試驗結果提示無管化組與留置腎造瘺管組術后疼痛差異無統計學意義。作者納入5項臨床隨機對照研究，可獲得完整數據包括均數與標準差，符合納入M eta分析的研究標準。對比分析時存在統計學異質性，采用隨機應模型進行Meta分析。加權均數差(WMD)和 95%CI為-7.63(-13.10，-2.16)，差異有統計學意義(P=0.006);即說明合并研究分析后，術后第1天疼痛感覺無管化組較造瘺管組輕。

2.2.4 術后HCT下降數量 共有4項研究可獲得完整數據包括均數與標準差，符合納入M eta分析的研究標準。對比分析時無統計學異質性，采用固定應模型進行Meta分析。對無管化組與對照組分析加權均數差和95%CI為0.30(-0.08，0.68)，差異無統計學意義(P=0.12)，無管化組與留置腎造瘺管組在術后HCT下降方面無明顯差別。

2.2.5 術后結石清除率 共有5項研究可獲得完整數據包括均數與標準差，符合納入Meta分析的研究標準。對比分析時無統計學異質性，采用固定應模型進行Meta分析。對無管化組與對照組分析OR和95%CI為1.89(0.75，4.77)，差異無統計學意義(P=0.17)，無管化組與留置腎造瘺管組在術后結石清除率方面無明顯差別。

2.2.6 術后H b下降數量及術后恢復正常工作時間 對于術后Hb下降程度分析，共有2項研究納入Meta分析，存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。合并統計量后無管化組與腎造瘺管組進行比較分析加權均數差和95%CI為0.15(-0.37，0.67)，差異無統計學意義(P=0.57)，說明合并研究分析后術后Hb無管化組較造瘺管組無明顯差別。同樣，對于術后恢復正常工作時間方面的研究，共有2項研究納入本指標Meta分析，無統計學異質性，采用固定效應模型進行分析，合并統計量后無管化組與腎造瘺管組進行比較分析加權均數差和95%CI為-3.48(-3.89，-3.07)，差異有統計學意義(P＜0.00001)，說明合并研究分析后術后無管化組較造瘺管組患者恢復正常工作時間要短。關于上述兩項指標研究，由于納入文獻少，對此結果持謹慎態度。只有Feng的研究對比了住院費用，盡管發現3組差別具有統計學意義，說明無管化組住院費用更低，但無法進行Meta分析。

3 討 論

本系統評價提示，無管化PCNL與留置腎造瘺管PCNL通過Meta分析后，住院時間、術后疼痛程度(通過VAS)兩項指標，無管化組具有明顯優勢，同時無管化組無其他并發癥發生，減少了患者的痛苦。術后輸血發生率、Hb下降程度、HCT變化程度、術后結石清除率等方面兩者比較差異無統計學意義;關于術后恢復正常工作時間，只有兩項研究符合納入標準，盡管列出Meta分析數據，無管化組術后恢復正常工作時間較短，但只給予了系統闡述性分析。

盡管Meta分析結果明確了無管化PCNL的明顯優勢，但由于存在以下因素，對本Meta分析解析應持謹慎態度，急需進一步納入更加完善的研究來檢驗:(1)PCN L無管化實施按照納入文獻所述，對患者具有嚴格的納入和排除標準;(2)由于嚴重陰性結果文獻難以查出，所以在納入文獻選擇方面難免會存在一定程度偏倚;(3)通過Jadad評分法對納入研究進行了質量評估，各研究在試驗病例選擇、分配隱藏、盲法等方面均存在一定程度的偏倚風險;(4)存在潛在的發表偏倚;(5)選擇的觀察指標，文獻考察指標不統一，考察指標數值表述方式較混亂;(6)納入研究數量及病例數的限制，此M eta分析納入的研究均為小樣本隨機對照試驗研究，最多的也只有Agrawal的研究對照組與試驗組各納入101例患者，總的病例數也不過544例，對總體的代表性可能較差，一定程度上影響手術方式治療效果評估的推廣和應用。

對于此研究結論，盡管存在以上的局限性，但總體分析得出:PCNL術后實施無管化是本手術發展的很好方向，減輕患者術后疼痛的發生及減少住院時間;在做此項研究同時，本科也做了部分臨床隨機對照研究，盡管仍然在繼續研究之中，但目前分析得出結論為無管化較留置腎造瘺管具有明顯優勢。

本系統評價的啟示，為了進行更好的循證醫學研究，為臨床提供高級別證據，在此提出以下建議:(1)盡量嚴格實施隨機方案并詳細報道其產生過程，詳細交代分配隱藏、盲法、隨訪等研究質量內容;(2)應該嚴格隨訪，對于失訪病例進行詳細描述并進行意向性分析;(3)對于干預措施應規范化，如對于腎造瘺管，各中心、各研究所使用腎造瘺管大小參差不齊，應按一定的標準進行分層;(4)對隨機試驗的報告采用國際Consort標準。

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