不對稱二甲基精氨酸在腦血管支架術后再狹窄形成過程中的作用

吳云虎，王殿華

(昆明醫學院 650000)

腦梗死是一種嚴重威脅人類健康和生命的腦血管疾病，腦血管支架置入技術已成為腦動脈狹窄患者有效防治腦梗死的方法。然而，盡管技術進步、設備先進和經驗豐富，腦血管支架內再狹窄(in-stent restenosis，IS R)仍然是一個嚴重的問題，也是限制這項技術發展的主要原因。導致再狹窄的明確機制尚未完全了解。研究表明，不對稱性二甲基精氨酸(asymmetricdime thylarginine，ADMA)是抑制內源性 NO合成的重要物質，而NO是造成血管內皮細胞功能紊亂的一個主要物質。目前，ADMA與腦血管支架術后再狹窄的關系的臨床研究鮮有報道，為此作者探索血清ADMA水平與腦血管支架術后再狹窄程度是否存在著密切的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集105例因腦動脈狹窄病變而行腦血管支架置入術的患者，其中男 68例，女37例。男性患者年齡39～80歲，平均(55.6±7.2)歲;女性患者年齡 42～78歲，平均(53.7±5.9)歲。所有病例中24例為基底節區梗死，30例為頸內動脈系統短暫性腦缺血發作(TIA)，5例為分水嶺梗死，8例為其他地方梗死;所有病例中高血壓 77例，糖尿病 29例，高膽固醇血癥34例，有吸煙史62例，暈厥或眩暈39例。所有患者的病史特點(包括家族性疾病、伴隨疾病、使用藥物、吸煙和酗酒在住院期間主要腦血管事件的數據)及實驗室檢查結果詳見表1。所有病例中有神經功能缺損癥狀的動脈狹窄率大于或等于50%，無頸動脈癥狀的狹窄率大于或等于70%，狹窄率根據歐洲頸動脈剝離手術多普勒及血管造影測量的標準[1-2];排除標準包括:(1)完全閉塞的血管;(2)狹窄段血管扭曲成角;(3)長而迂曲的頸動脈嚴重鈣化，遠端分支血管狹窄;(4)2周內有嚴重的卒中或神經功能缺損癥狀不穩定。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術前準備 患者術前應進行神經內科評估，并完成相應的血管影像學檢查，包括彩色多普勒超聲、血管造影等。數字減影血管造影是頸動脈支架植入前評價頸動脈病變的金標準。治療前、后24 h均應用NIHSS量表(美國國立衛生研究院腦卒中評分)進行神經功能受損程度評分，必要時行腦CT檢查，重點觀察顱內有無梗死灶。狹窄度的測量按照NASCET標準，狹窄度=(1-最窄處直徑/狹窄遠端頸內動脈直徑)×100%。術前3 d，所有患者開始口服阿司匹林抗血小板治療(平均劑量300 mg/d)，氯吡格雷(75～150 mg/d)，根據術前血壓情況調整降壓藥物劑量，如有必要，手術前2 h靜脈輸注尼莫地平調節血壓。每例手術前30 min給予尼莫通3 m L/h泵入，預防術中血管痙攣。所有患者必須簽訂書面知情同意書。

1.3 經皮穿刺腦血管支架置入術 局麻下Seldinger技術穿刺股動脈，植入8F鞘管。不能選用股動脈入路時，可以選擇肱動脈途徑。穿刺成功后給予肝素3500～5000 IU行全身肝素化，活化凝血時間(ACT)維持于250～300 s。了解頸動脈狹窄的部位、直徑、長度、有無多發性狹窄，并測量狹窄遠、近端正常血管的直徑，據此選擇不同類型的支架。所有患者手術中必須使狹窄減少到小于30%，沒有重大住院并發癥。自膨式頸動脈支架放置到頸內動脈近端狹窄，椎動脈及顱內動脈采用球囊擴張支架。術后適當控制血壓，將血壓控制在 100/60～120/80 mm Hg范圍內，目的是減少腦再灌注損傷、腦出血的可能。圍術期給予阿司匹林及噻氯匹啶或氯吡格雷，可有效抑制血小板聚集，具體用法同手術前。

1.4 重復血管造影和采血 在平均18.5個月的隨訪中必須行腦血管造影和彩色多普勒超聲1次，重新對ISR進行評估，血管狹窄率測定采用白曉娟[1]對動脈狹窄程度的評估標準。采集靜脈血液標本8 m L，備用于血清NO和ADMA的檢測，凍存在-70℃的冰箱中，直到檢測時間，所有血液樣本2～8℃、1000 r/min離心10 min，所得到的血清移入塑料檢測瓶中，按照要求進行檢測。根據復查血管造影和血管多普勒結果，設無再狹窄患者 74例(男 48例，女 26例)作為對照組;設31例有再狹窄患者(男20例，女 11例)為觀察組。

1.5 實驗室檢測 血清中ADMA水平的測量采用高效液相色譜法，NO的檢測采用 ELISA法，按照試劑盒說明書(Immundiagnostik公司，Bessheim，德國)操作，ADMA的靈敏度小于0.05μmol/L。

1.6 統計學處理 所有統計分析采用SPSS13.0統計軟件。計量數據以表示，兩組資料比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用成組設計的兩樣本t檢驗。

2 結 果

本研究中105例患者均成功置入腦血管支架，住院期間無并發癥，所有患者隨訪3～41個月。在年齡、性別、高血壓、高血脂、短暫性腦缺血發作等方面對照組與觀察組差異無統計學意義，但是在吸煙史方面兩組差異有統計學意義。表2可見，對照組治療后ADMA水平[(1.63±0.68)μmol/L]較治療前[(1.07±0.40)μmol/L]明顯升高，同樣觀察組治療后 ADMA水平[(3.23±0.41)μmol/L]較治療前[(1.80±0.38)μmol/L]也明顯升高;而觀察組與對照組ADMA水平比較:無論是治療前還是治療后均有明顯升高，但觀察組升高的幅度更大，差異有統計學意義。對照組治療后NO水平[(32.87±6.72)μmol/L]較治療前[(36.27±4.36)μmol/L]明顯下降，同樣觀察組治療后NO水平[(23.83±5.15)μmol/L]較治療前[(43.30±6.18)μmol/L]也明顯下降;而觀察組[(19.47±1.03)μmol/L]比對照組[(4.40±0.24)μmol/L]下降的幅度更大。然而，在血漿黏度與纖維蛋白原水平，兩組比較差異無統計學意義。

表2 治療前后血液流變學及ADMA、NO的變化()

表2 治療前后血液流變學及ADMA、NO的變化()

與治療前比較，*:P＜0.05，**:P＜0.01;與觀察組治療后比較，△P＜0.05。

檢測指標對照組(n=74)治療前 治療后觀察組(n=31)治療前 治療后血漿黏度(mPa?s) 1.98±1.16 1.20±0.13* 1.87±0.13 1.22±0.22纖維蛋白原(g/L) 4.79±1.32 3.01±0.72 4.84±1.38 3.52±1.02*ADM A(μmol/L) 1.07±0.40 1.63±0.68**△ 1.80±0.38 3.23±0.41**NO(μmol/L) 36.27±4.36 32.87±6.72**△ 43.30±6.18 23.83±5.15**

表3可見，狹窄血管參考直徑兩組比較差異無統計學意義。血管支架截面直徑及直徑減少指數兩組比較差異有統計學意義。

表3 平均隨訪18.5個月后造影結果()

表3 平均隨訪18.5個月后造影結果()

血管狹窄參數 對照組(n=74) 觀察組(n=31) P血管參考直徑(m m) 3.74±0.25 3.72±0.26 ＞0.05支架狹窄直徑(m m) 3.48±0.25 2.22±0.21 ＜0.05狹窄直徑減少指數 0.21±0.02 0.50±0.16 ＜0.05

3 討 論

腦血管支架成形術是預防腦梗死發生的有效手段，但其在6個月左右再狹窄率可能降低了該項技術的總體臨床效果。近年來大量研究表明，缺血性腦血管病患者支架術后再狹窄幾乎都是支架內邊緣的內膜過度增生所致，有些學者認為，再生內皮功能失調也可能參與了再狹窄的過程，然而長期以來針對抑制內膜增生的各種措施均不能有效預防再狹窄形成，故而激發人們進一步認識再狹窄的形成機制。

腦血管內支架作為一種異物植入后呈現明顯的體內反應，如凝血系統激活、血清C反應蛋白升高及炎性標志物激活，血小板激活后，P-選擇素糖蛋白結合的配體誘導白細胞的聚集，此外IL-1、IL-6和TNF等炎性因子大量的分泌。有報道認為這些因素均是血管支架植入后再狹窄的原因[2-3]。而最受關注的血管支架術后再狹窄機制還是血管內皮細胞的功能失調，研究證實NO與血管內皮細胞的功能失調關系最為密切，NO是內皮細胞合成的一種重要的血管活性物質，具有舒張血管、抑制血小板聚集、白細胞黏附以及平滑肌增殖等作用，同時有減少氧自由基產生、低密度脂蛋白氧化等對抗動脈硬化的作用。NO是以 L-精氨酸(L-arginine，L-Arg)為底物，由多種形式的NOS催化生成，NOS是NO合成過程中的重要限速因素，體內NO的生物作用完全取決于NOS的活性。NOS共有3種亞型:神經元型 NOS(neuronal NOS，n NOS)、內皮型 NOS(endothelial NOS，eNOS)和誘導型 NOS(induciable NOS，iNOS)，e NOS主要分布在腦血管組織，也分布于支氣管內皮、小靜脈、毛細血管以及心臟微血管內皮中，eNOS是細胞的正常成分[4-5]。轉基因實驗表明，敲除eNOS基因的小鼠MCAO后腦梗死面積較野生型增大，這說明eNOS在腦缺血時具有神經保護作用。目前NOS抑制劑大致可以分為非選擇性NOS抑制劑和選擇性NOS抑制劑，選擇性NOS抑制劑又分為n NOS抑制劑和iNOS抑制劑。非選擇性NOS抑制劑多為NO合成底物L-Arg類似物，可競爭性抑制各種亞型的NOS，阻止內皮合成NO，包括 L-硝基-精氨酸甲酯(L-NAME)、L-硝基-精氨酸(LNNA)、ADMA等，而ADMA在體內的濃度是L-NAM E的10倍，所以ADMA對NO的產生起著關鍵性作用。ADM A是NO合成通路中一個不可忽視的影響因素，ADMA作為 NOS的內源性抑制劑，在血管支架術后再狹窄機制中的作用越來越被重視[6]。

本研究揭示，ADMA和NO的變化與腦血管支架術后再狹窄呈相關性，同時兩組在椎動脈開口和大腦中動脈ISR的發生率比較差異有統計學意義，再狹窄率在這兩個部位發生率高的原因可能與血流動力學特點有關[7-8]，而血漿黏度和纖維蛋白原水平與支架術后再狹窄無關。當然ADMA在血液中的水平受多種因素影響，ADMA在蛋白精氨酸甲基轉移酶(protein arginine methytransferases，PRMT)作用下，以 S 腺苷甲硫氨酸(S-adenosylme-thionine，SAM)為甲基供體，使各種多肽中的L-Arg殘基甲基化。ADMA的主要降解及排泄途徑是在二甲基精氨酸二甲氨水解酶(dimethylargininedimethy laminohydrolase，DDAH)作用下分解為瓜氨酸和二甲胺經腎臟排出，所以PRM T及DDAH控制著ADMA在體內的濃度，尤其是后者起著更關鍵性的調控作用[9]。這就涉及到 ADMA/DDAH通路的問題，包括血管支架術后ADM A/DDAH通路中各種物質的表達情況。因此，有必要針對ADMA/DDAH通路與血管支架術后再狹窄關系進行進一步的深入研究。

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