青年急性心肌梗死患者臨床及冠狀動脈介入手術療效分析

徐以康，張月蘭，田 文

(中國醫科大學附屬第一醫院心內科，沈陽 110001)

隨著人們生活水平的不斷提高，我國冠心病發病率增高并且日益年輕化。青年人冠心病特別是急性心肌梗死(acute myocardialinfraction，AMI)的發病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響青年人的健康和生活質量。本文回顧性分析本院近年收治的40歲以下AMI患者的臨床特征、冠狀動脈造影及經皮腔內冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PCI)特點，旨在為治療和預防青年心肌梗死提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年 1月至 2008年6月本院收治的40歲以下AMI患者 107例，AMI診斷參照內科學(第7版)的診斷標準[1]，年齡劃分參照中國關于年齡的分段，即青年18～40歲，中年 41～65歲。青年組50例，男 47例，女 3例，年齡24～40歲，平均(35.96±3.99)歲;同期隨機選擇中年患者 57例為中年組，男46例，女11例，年齡41～60歲，平均(52.67±4.72)歲。所有入選患者均行冠狀動脈造影(coronarYANGiography，CAG)，并對梗死相關病變(IRA)進行 PCI治療。均在IRA植入藥物洗脫支架(DES)或普通金屬裸支架(BMS)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 記錄性別、家族史、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史等。

1.2.2 臨床資料的收集 記錄過勞、過激等誘因及前驅癥狀;觀察各種并發癥(心律失常、心源性休克);記錄住院時間。

1.2.3 血生化指標檢測 入院后立即采集靜脈血，采用HITAC HI 7600全自動生化分析儀測定隨機血糖;空腹12 h后采集靜脈血，測定血脂，其中包括三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(totalcholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low den-sity lipoprotein-Cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein-Cholesterol，HDL-C)等。

1.2.4 冠狀動脈造影及PCI情況 所有患者均采用Judkins法冠狀動脈造影，根據冠狀動脈造影結果記錄IRA。以閉塞或狹窄大于或等于50%為有意義病變，根據病變累及左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)一支或多支分為左主干病變、單支病變、雙支病變及多支病變。根據冠狀動脈造影結果對IRA進行PCI術，觀察術中并發癥、PCI即刻成功率、術后TIMI血流、術后心絞痛改善及 ST段回落情況、術后不良心血管事件(死亡、急診冠狀動脈旁路移植術)發生率、術后出血等。

1.2.5 隨訪 出院后1、3、6、12個月分別隨訪1次。第 1個月門診隨訪，以后電話隨訪。隨訪內容主要包括:服藥情況、胸痛發作或再發心肌梗死、再次入院情況、心血管事件發生情況、回歸社會情況等。第1個月門診隨訪內容還包括:血壓、心電圖、心臟彩超、心功能、血常規、血脂、血糖、肝腎功能等相關血生化指標。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 青年組男性、冠心病家族史及吸煙者明顯多于中年組(P＜0.05)。高血壓、糖尿病以及大量飲酒史兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組臨床資料比較 青年組有過勞、過激誘因多于中年組(P＜0.05);青年組有前驅癥狀、發生心律失常明顯低于中年組(P＜0.01)。青年組平均住院時間[(8.54±2.69)d]短于中年組[(9.90±3.43)d]，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組血生化指標比較 青年組TC、LDL-C及隨機血糖與中年組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。青年組 TG、HDL-C異常明顯高于中年組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 兩組冠狀動脈造影及PCI情況比較 IRA青年組前降支病變多于中年組，差異有統計學意義(P＜0.05)，單支病變明顯高于中年組差異有統計學意義(P＜0.01)，多支病變明顯低于中年組，差異有統計學意義(P＜0.01)。青年組PCI即刻成功率為100%，無不良心血管事件(MACE)發生;中年組 PCI即刻成功率為96.5%，MACE發生率為3.5%。兩組均行球囊擴張后植入支架，球囊預擴張平均壓青年組為(9.25±1.38)atm，中年組為(9.47±1.89)atm，支架平均直徑兩組均為 2.5～4.0 mm，支架平均長度均為12～33 mm，平均釋放支架壓力青年組為(11.67±2.35)atm，中年組為(12.34±2.57)atm。術后TIMI血流Ⅲ級青年組 50例(100%)，中年組54例(94.7%)。青年 組主要植入 Cypher、Endeavor、Taxus、Firebird、Excel及 Partner等 DES 51枚(85%)，Driver、BRAUN、JOSTENT等 BMS 9枚(15%);中年組主要植入 Cypher、Endeavor、Partner等 DES 59 枚(85.5%)，Driver、BRAUN 等DES 10枚(14.5%)。術后心絞痛改善青年組為94.0%(47/50)，中年組為84.2%(48/57)，2 h ST段回落大于或等于50%所占比例青年組為82.0%)41/50)，中年組為82.5%(47/57)。兩組比較均未見明顯差異(P＞0.05)。兩組均未發生顱內出血、消化道出血等并發癥。見表3。

2.5 兩組預后比較 兩組進行為期1年的隨訪，青年組服藥情況、再次入院、再發心肌梗死與中年組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但青年組心血管事件發生率低于中年組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組血生化指標比較(mmol/L，)

表2 兩組血生化指標比較(mmol/L，)

與中年組比較，*:P＜0.05。

組別 n TC LDL-C HDL-C TG 隨機血糖青年組 50 5.03±1.47 2.69±0.93 0.96±0.20* 2.78±2.22* 9.08±5.16中年組 57 4.86±1.46 2.73±1.09 1.12±0.34 1.96±1.59 7.63±3.02

表3 兩組冠狀動脈造影及PCI情況比較(n)

表4 兩組隨訪情況比較(n)

3 討 論

AMI多發生于中老年人，但隨著人們生活水平的提高以及生活節奏的加快，從而帶來了生活方式和飲食習慣的改變，青年心肌梗死的發病率逐年增加，嚴重影響青年人的生活質量。本文青年組過勞、過激誘因多于中年組，提示短時期內過度勞累、高度精神緊張在青年AMI發病中起著重要作用，與Zimmerman等[2]報道基本一致。生活節奏的加快、過度勞累、精神緊張、吸煙、酗酒、激發交感神經興奮，特別是青年人的冠狀動脈更易“激惹”，這也是冠心病多發及早發的重要原因。AMI嚴重影響人們的生活質量，威脅人們的健康。因此，及時治療和預防青年AMI迫在眉睫。

本文青年AMI男性多見，明顯多于中年組，表明男性性別可能是心血管疾病發病的獨立危險因子[3]。可能與男性在社會工作中承受的壓力比女性大，同時缺少雌激素的保護作用有關。青年女性發病低的原因可能是青年女性處于生育期，與雌激素分泌較多有關，同時HDL-C上升、LDL-C下降延緩動脈粥樣硬化，另外與青年女性吸煙、酗酒較少，平時攝入脂肪、熱量較少有關[4]。本文青年組吸煙明顯高于中年組，與李玲等[5]報道基本一致，提示青年 AMI患者存在明確的危險因素，其中吸煙是主要的危險因素之一。一些研究發現，吸煙和HDLC異常是青年AMI發病的重要危險因素[6-7]。流行病學研究發現吸煙是青年人心肌梗死的首要危險因素[8]。國內外一些研究發現吸煙導致冠心病發病的主要機制為:吸煙使交感神經興奮，煙草中的有害物質損傷血管內皮，使血小板聚集，促進心肌缺氧誘發冠狀動脈痙攣;另外還使HDL-C降低，并促進動脈粥樣硬化發展及血栓形成[9]。本文青年組TG、HDL-C明顯高于中年組，與李玲等[5]研究結論類似，提示血脂異常尤其是低高密度脂蛋白血脂，是青年 AMI發病另一明確的危險因素。一些研究提示青年AMI患者HDL-C的異常與冠狀動脈狹窄的形成在一定程度上有著重要的聯系[10]，相關研究發現青年AMI發病年齡越輕，血脂異常越明顯[11]。循證醫學已證實，吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇等危險因素并存時，可使病死率和心肌梗死發生率增加20倍左右[12]。本文青年組冠心病家族史明顯高于中年組，相關研究發現冠心病家族史是青年AMI發病的重要危險因素[5]，說明青年AMI與遺傳因素密切相關。青年AMI發病可控制危險因素有吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常，不可控制危險因素有性別、家族史。因此，戒煙，限酒，控制血壓、血糖，調整血脂應該作為預防青年AMI的重要措施，對于具有不可控制危險因素的人群加強宣傳教育和早期預防干預有著重要的臨床意義。

青年組有前驅癥狀少見，提示青年 AMI前驅癥狀少而輕，發病過程急劇，多數有典型AMI的胸痛。心律失常發生明顯低于中年組，平均住院時間短于中年組，提示青年AMI恢復快、并發癥發生率低，較中年AMI早期預后好。

青年組前降支病變多于中年組，單支病變多見，多支病變明顯低于中年組，可見青年人冠狀動脈病變范圍小，以單支病變為主，并且LAD病變占多數，其次為雙支病變，極少累及3支病變和左主干。青年組PCI即刻成功率為100%，術中無并發癥發生，術后TIM I血流恢復良好，術后心絞痛改善所占比例高(94.0%)，術后無主要MACE發生，未發生顱內出血、消化道出血等并發癥，可見青年AMI行PCI術安全有效，圍術期并發癥少，應積極早期行PCI術治療。

為期1年的隨訪發現，青年AMI患者無再發心肌梗死及死亡病例發生，心血管事件的發生率低于中年AMI患者，治療后恢復時間短，回歸社會情況良好，生活質量高，長期預后較好。說明積極早期干預治療會得到良好的臨床預后效果。結合青年AMI的自身特點，對于男性、有冠心病家族史人群應早期積極控制各種危險因素，包括戒煙，限酒，控制血壓、血糖，調整血脂等，提倡合理飲食和健康的生活方式，一旦發生AMI，應積極早期行PCI術治療。

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