慢性咳嗽與咽喉反流的相關探討

陳偉東 劉蠡 吳偉鋒 陳展勝

慢性咳嗽是呼吸系統的常見癥狀之一，病因復雜，難以確診，耳鼻咽喉科疾病是引起慢性咳嗽的常見原因。咽喉反流(Laryngopharyngeal reflux，LPR)是反流性食管病的一種類型，是由于酸堿反流導致咽喉黏膜破損，致咽喉異物感、咳嗽、吞咽困難的疾病。是臨床的常見病和多發病,，近年國內報道發病率有逐漸上升的趨勢。慢性咳嗽患者多首診于內科，臨床醫生容易忽視與耳鼻咽喉科疾病鑒別診斷，往往誤診為呼吸道疾病，為提高對兩種疾病的認識，減少誤診誤治。現回顧我院2007年03月～2010年02月診斷為慢性咳嗽的患者進行診治的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2007年03月～2010年02月118例慢性咳嗽患者進行詳細詢問病史、食管鋇餐檢查、間接喉鏡、纖維喉鏡、食管鏡檢查、電子胃鏡等相關檢查，發現37例慢性咳嗽患者存在或疑似有咽喉反流。咽喉反流診斷標準：①伴有咽喉異物感、咽痛、咽干，咽喉反復的清咽動作、聲嘶等咽喉部癥狀②部分伴有燒心、反酸、惡心等反流癥狀；②喉鏡檢查：杓間區黏膜充血增生或肥厚、杓間軟骨紅斑、聲帶充血水腫、后聯合肥大；內鏡檢查發現食管下段粘膜充血、糜爛。

1.2 治療方法 將檢測到的37例LPR患者隨機分為兩組，分別設治療組及對照組。治療組：19例，口服質子泵抑制劑(埃索美拉唑40mg/d)，胃腸促動力藥(莫沙必利5mg，3次/d)；對照組：18例，口服H2受體阻滯劑(法莫替丁20mg,2次/d)，胃腸促動力藥(莫沙必利5mg，3次/d)，治療8周后觀察兩組的咳嗽及咽喉部癥狀，復查間接和纖維喉鏡、電子胃鏡[1]。

1.3 療效標準 療效評定標準：(1)癥狀判斷：①以咳嗽、咽喉癥狀為指標。②完全緩解：癥狀消失或明顯改善；部分緩解：癥狀稍有改善；無效：癥狀無改善或加重。(2)喉鏡和胃鏡判斷 治愈：杓間區黏膜無充血增生或肥厚、杓間軟骨無紅斑、后聯合潤滑，胃鏡下食管粘膜無充血及糜爛完全恢復正常；顯效：喉鏡及胃鏡下病灶面積小于治療前的50%；有效：喉鏡胃鏡下病灶面積較治療前改善但沒有達到顯效的標準；無效：喉鏡胃鏡下病灶無改善或加重。

1.4 統計學方法 計數資料采用x2檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義

表1 咳嗽及咽部癥狀療效觀察(例)：

表2 喉鏡胃鏡檢查結果分析(例)：

2 結果

37例LPR患者治療后臨床癥狀及喉鏡胃鏡結果見表1及表2。

3 討論

慢性咳嗽是一種常見癥狀，病因多種多樣，臨床上往往由于診斷不明確而反復檢查和治療，未得到滿意的效果，對患者的生活、工作、經濟和身體造成很多影響。臨床上常將咳嗽作為唯一癥狀或主要癥狀，時間超過3周，X線胸片無明顯異常，稱為慢性咳嗽。臨床上因為經常誤診誤治，其正確診治成為重要的臨床課題。自從Irwin等[2]等提出慢性咳嗽的解剖學診斷程序以來，約有90%的患者可以得到確診。在西方國家，胃食管反流性咳嗽(GERC)占慢性咳嗽病因的21%～41%[3](本組研究結果與之接近)，在我國也是引發慢性咳嗽的常見病因之一。

咽喉反流(LPR)是胃食管反流(GER)的不典型癥狀或食管外癥狀之一，是病因與胃食管反流(GER)相同的另一種疾病。是胃內容物反流至食管括約肌以上的咽喉部，咽喉部的黏膜缺少針對胃酸—胃蛋白酶的抗反流機制，導致與胃酸接觸的咽喉黏膜表面損傷。這種病變程度與反流物的成分、反流頻率以及持續時間有關。目前，LPR的發生具體機制尚未闡明，目前認為LPR引起咳嗽的發病機制可能包括：①反流物直接刺激，胃酸等反流物可以突破食管括約肌往上達到咽喉部區域，直接作用咽喉部黏膜刺激咳嗽反射的神經傳入支引起咳嗽；②氣道吸入，少量的反流物吸入或流入氣道刺激下呼吸道引起咳嗽；③迷走神經反射，有一種觀點認為食管和支氣管樹存在共同的胚胎起源，都由迷走神經支配，胃酸刺激遠端食管引起迷走神經反射而致支氣管收縮痙攣引起咳嗽氣喘。

對于考慮由LPR 引起的反復咳嗽診斷應注意以下兩點：①醫生必須重視問診，尤其是臨床上遇到難以治愈的反復咳嗽患者，應考慮到是否存在LPR的可能，如詢問癥狀出現的時間、與飲食的關系、有無反酸燒心，有無偏食甜食、油膩食物，是否服用其他藥物。患者可能不會主動訴說消化系統方面的癥狀，所以要注意追問病史。②從檢測手段上，目前常用的診斷LPR方法主要包括纖維喉鏡檢查、食管鏡檢查、24Hph值監測、食管測壓和診斷性治療等。24Hph值監測目前被認為診斷反流性疾病的“金標準”。能夠客觀反映生理狀態下食管內ph值的變化，確定有無反流存在，了解反流與癥狀的關系，鑒別生理性與病理性反流。目前這種判斷LPR的檢查手段和指標多應用在科研機構和規模較大的醫療單位，象我們一些基層醫院由于條件所限及費用原因還沒有普及。近年來也有研究證實，實驗性制酸治療也是一種安全、有效的診斷方法。

LPR是一種涉及耳鼻咽喉科、呼吸科以及胃腸科的多樣化表現的疾病，目前對于LPR治療方案尚未得到統一[4]。現階段推薦治療方案中最基本的在于首先改變生活方式，肥胖者減肥，要改變夜間進食及暴飲暴食的不良習慣，避免煙、酒、茶和咖啡的刺激，不能束腹。藥物治療包括抑酸藥及胃腸促動力藥，其主要目的在于控制胃酸分泌，增強胃腸動力，減少胃酸反流，從而緩解癥狀，使糜爛愈合和防止并發癥。目前國際公認的首選藥物為質子泵抑制劑(PPI)，質子泵抑制劑有顯著的抑酸作用，能阻止各種原因引起的胃酸分泌，臨床上可有效緩解胃食管反流病的反酸、燒心、反流癥狀。胃動力藥能促進胃食管蠕動和酸的清除，具有抗反流作用，質子泵抑制劑加胃腸動力藥的持續給藥是咽喉反流治療有效方法。

慢性咳嗽是門診患者的常見癥狀，為數不少的患者通過傳統的診斷治療方法，并未得到滿意的效果。通過目前對慢性咳嗽深入研究及對其與咽喉反流之間關系的探討，提示有相當的難治性慢性咳嗽的發生與病理性的咽喉反流有關。所以對于耳鼻咽喉科或內科醫師而言，除了正確認識慢性咳嗽，還應客觀掌握咽喉反流的臨床特點，避免誤診和漏，提高診斷率。

[1]劉蠡,林紹賢.埃索美拉唑與莫沙必利聯合治療胃食管反流病療效觀察[J].河北醫學,2008,14(3)：287-289.

[2]Irwin RS,Curley FJ,French CL.Chronic cough.The spectrum and frequency of causes,key components of the diagnostic evaluation,and outcome of specific therapy[J].Am Rev Respir Dis,1990,141(3):640-647.

[3]Harding SM.Chronic cough:practical considerations[J].Chest,2003,123(3):659-660.

[4]張園園,胡國華.咽喉反流的研究進展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,01(24):45-47.