影響PPH 術后尿潴留因素的探討

黃永紅 魯玨 林琳

自1998年Longo提出吻合器痔上黏膜環切術(Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)以來，PPH以其住院時間短、疼痛輕、并發癥低等優點越來越多地為臨床醫生和患者所接納。PPH術后并發癥中，尿潴留最為常見，文獻報道為10%～60%，大大降低了患者術后的滿意度。本文回顧性分析我院2008年1月～2010年5月行PPH手術治療的患者157例，探討影響PPH術后尿潴留的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 我院2008年1月～2010年5月收入院的環狀混合痔(Ⅲ、Ⅳ期)患者157例，均行PPH手術治療。

1.1.2 排除標準 術前已有排尿困難，不能自行排尿者。

1.1.3 觀察指標 性別、年齡、手術時間、術后VAS疼痛評分、術中術后補液量以及導尿情況。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用美國強生公司的痔環狀切除吻合器PPH03，其中包括33mm圓形痔吻合器(HCSS33)、肛管擴張器(CAD33)、肛門鏡縫扎器(PSA33)和帶線器(ST100)。

1.2.2 操作方法 PPH手術前一天晚上將復方聚二乙醇散137.5g用溫開水沖水成2L溶液，2h內口服完畢進行腸道準備。全部病例均采用腰麻或骶管麻醉，體位為折刀位或截石位，肛門會陰部常規消毒。首先放入肛管擴張器，肛周3、9點各固定一針，取出內芯，通過圓形肛管擴張器(CAD33)將肛門鏡縫扎器(PSA33)置入，在齒狀線上3～4cm，通過旋轉PSA33作直腸黏膜下荷包縫合(多采用間隔1cm雙荷包縫合)，退出PSA33。將旋開到最大限度的33mm吻合器抵釘座(HCS33)頭端伸入到荷包環上端，荷包線打結，用帶線器(ST100)通過HCS33的孔道將荷包線帶出。牽引結扎線旋轉收緊HCS33，擊發完成痔上黏膜切除釘合過程，關閉HCS33 狀態30s左右(可加強止血作用)，擊發后松開手柄，旋松旋紐，輕柔退出吻合器。術后通過PSA33檢查吻合口，認真檢查有無活動性出血，如有出血，用3-0Vicryl Plus可吸收線“8”字型縫合，如果仍有出血、吻合不良，行突出部分切除或加痔上動脈縫扎止血；放入凝膠海綿及排氣管后取出擴肛器，視外痔殘留情況予以剪除，部分混合痔懸吊不滿意時，除剪除外痔外，可對殘留混合痔給予局部外剝內扎并加壓包扎。

1.3 判斷標準 尿潴留:是指術后24h內不能自行排尿，需要留置導尿者；補液量：是指手術開始至手術后第一次排尿或留置導尿期間經靜脈補液量；視覺模擬評分法(VAS):0～10分，疼痛越劇烈評分越高；7分以上疼痛難忍，需要藥物鎮痛。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5統計學軟件進行數據分析，比較各分組尿潴留的發生率，計數資料使用χ2檢驗。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

表1 各觀測因素的尿潴留率

2 結果

本組資料共157例，其中男性114例，女性43例；尿潴留總發生概率為24%，各觀測因素的尿潴留率及統計分析結果見表1。

3 討論

尿潴留是PPH手術后最常見的并發癥之一，雖不會導致嚴重后果，但對患者造成很大痛苦，長期以來一直困擾著臨床醫生與患者。本組資料中尿潴留的發生率高達24%，其中男性、高齡是易感因素，手術時間過長、補液量過多、術后疼痛劇烈容易導致尿潴留。

多項臨床研究[1-2]均表明老年男性是PPH術后尿潴留的重要因素，本組114男性患者中40.4%發生尿潴留，年齡大于60歲的老年患者更為明顯?？赡芘c老年男性多伴有前列腺增生有關，手術刺激使前列腺充血，平滑肌收縮，造成后尿道動力梗阻，導致排尿困難。老年女性則由于盆底肌肉松弛，尿道及膀胱收縮乏力，增加尿潴留的發生。

膀胱正常容量為200～500mL，手術時間過長，麻醉藥物作用未完全消失前，過多的補液使膀胱充盈過早而收縮無力，膀胱過度擴張引起疲勞性排尿乏力。本組患者手術時間超過30min的72例，尿潴留發生率45.8%；較長時間的手術多為以內痔合并出血為主的患者，完成痔上黏膜釘合后需仔細縫扎痔上動脈止血，預防術后48h內大出血；對殘留外痔、皮贅較多的患者也一期予以切除。延長了手術時間和麻醉藥物作用時間，也增加了患者術中補液量。

本組資料顯示，PPH術后需要鎮痛者約21%。肛門直腸區域神經分布豐富，對刺激較為敏感，吻合口位置離齒狀線太近，手術中過度牽拉，擠壓肛門組織，誘發術后肛門疼痛及括約肌痙攣；部分患者切除殘留外痔及皮贅，術后疼痛明顯。會陰神經、肛門神經和陰莖神經共同起源于第2～4骶神經前股合成的陰部神經，肛門和尿道的肌肉在會陰部有廣泛聯系，肛門部疼痛會引起膀胱頸及尿道括約肌痙攣和麻痹，產生反射性排尿困難和尿潴留。

影響PPH術后尿潴留的因素較多，除了上述原因外，患者的精神因素及麻醉方式的選擇等也產生重要影響；有人[3]報道采用局麻行PPH手術，術后尿潴留發生率較低，但患者的手術耐受性差。姚禮慶等[4]認為，術后當天留置導尿管第2天拔除，可減少患者起身上廁所的不方便，有利于減輕患者膀胱充盈引起的功能損傷。筆者不贊同此觀點，這樣會讓沒有尿潴留的患者也要遭受導尿的痛苦；我們應該從影響尿潴留的各項因素著手，預防尿潴留的發生，改善PPH患者術后生活質量。

[1]沈宇飛,梁承瀟.PPH術后并發癥的治療對策[J].結直腸肛門外科,2007,13(5):302-303.

[2]楊小東,潘凱,王東,等.吻合器痔上黏膜環形切除術與外剝內扎術的對比研究[J].中華胃腸外科雜志,2004,9(5):386-388.

[3]Oughriss M,Yver R,Faucheron JL.Complications of stapled hemorrhoidectomy:a French multicentric study[J].Gastroenterol Clin Biol,2005,29:429-433.

[4]姚禮慶,鐘蕓詩.PPH術的適應證和并發癥的防治[J].腹部外科,2008,21(3):138-139.