新生兒先天性巨結腸術前甲硝唑回流灌腸的技術改進

王松 范麗英 王興麗 夏玉環 李惠霞 莊平 杜強

結腸炎是先天性巨結腸癥(Hirschsprungs’disease，H.D)根治術后常見的并發癥，各種根治手術后均可發生。Klein-haus等[1]報道四種術式腸結腸炎發生率:swenson法15.6%、soave法15%，Duhamel法5.9%，Boley法2.1%。如何提高新生兒先天性巨結腸的治愈率，減少因小腸結腸炎危象及死亡率，術前做好結腸灌洗至關重要。我院2007年9月～2009年9月對80例新生兒先天性巨結腸癥患兒術前常規采用0.2%甲硝唑回流灌腸的技術改進方法，效果滿意。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組新生兒巨結腸80例，男65例，女15例，手術年齡生后24～48d，平均7d。其中胎便排出延長者70例，24h排便者46例，48h排便者17例，72h排便者7例，腹脹者80例，嘔吐者42例。臨床分為超短段型2例，短段型14例，常見型57例，長段型1例，全結腸型4例，全腸型2例。伴發疾病為硬腫癥3例，肺炎5例，心臟病1例，21三體異形7例，腸旋轉不良11例，小腸結腸炎26例，黃疸2例。按就診的順序分為觀察組40例，術前采用改進的方法行結腸灌洗；對照組40例采用傳統回流灌洗的方法。兩組年齡、性別、病程、病情資料經統計學處理，差異無顯著性(P＞0.05)。兩組患兒灌腸期間均給予全流質飲食。

1.2 主要材料 一次性硅膠透明吸痰管或胃管、橡膠肛管、輸液器、輸液三通管、50mL注射器、生理鹽水、0.2%甲硝唑注射液。

1.3 灌腸方法 取平臥位，腰背部墊一軟枕，墊一次性中單，臀部置于便盆沿上，兩腿分開。將0.2%甲硝唑注射液(按需準備)加熱至38℃～40℃，用量同生理鹽水，為100～150mL/(kg·d)[2]，每天1次。

1.3.1 實驗組 將預熱好的0.2%甲硝唑注射液(250mL裝)掛于輸液架上，距肛門30～50cm，排氣后關閉調節夾，并連接于三通管一腔，將負壓引流袋上的膠管連接于三通管的另一腔。根據病變腸段的長短選擇10～16號吸痰管或12～16號胃管。操作者戴上手套，先用石蠟油潤滑導管前端。一手分開兩臂，另一手持吸痰管輕柔然后順骶骨弧度略偏左輕柔地插入肛門，當患兒腹壓下降時繼續推進導管，緩慢地通過狹窄段，其深度根據病變部位高低而定。一般要插管深度20～25cm，應通過痙攣段到達膨大部[3]。一般到達擴張段前痙攣段時有輕微的阻力感覺，阻力消失，即有大量奇臭的氣體和儲留糞便噴出，說明已到達擴張段的腸腔。將導管外口與三通管的最后一腔連接，關閉負壓引流袋一端，打開灌腸液一端調節夾，開始滴入灌腸液，根據患兒年齡調節每次入液量，嬰幼兒每次50～100mL。達預定量時，關閉調節夾，稍停讓洗液與糞便充分稀釋后松開負壓袋上方止水夾，讓水自行流出。在清腸的同時輕柔按摩腹部，變換體位，輕輕搖振蕩腹部，以使糞便松散和腸皺壁處的糞便脫落。必要時可以用手給腹部稍加壓，使軟化的糞便利用靜水壓力差快速排出，直至肉眼觀察排出液清亮為止。

1.3.2 對照組 采用回流灌腸法:①根據患兒年齡和病變腸段選擇合適的肛管[4]；②按常規插入肛管；③兩人操作，一人用50mL注射器吸生理鹽水接導管注入腸腔，然后再吸出，一人按摩腹部。如此反復灌洗至回流液清亮為止。

1.4 灌腸效果評價 腸道清潔度分優、良、差3級。以術中所見判斷腸道清潔度。優:腸道內黏膜清晰無糞水為優；良:腸道內黏膜清晰有少量糞水為良；差:腸道內有少量成形糞便為差[5]。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS10.0軟件分別進行t檢驗和x2檢驗。

表1 兩組回流灌腸效果比較

2 結果

見表1。

3 討論

甲硝唑的優點是抗厭氧菌的范圍廣，殺菌力強，一般無毒性，副反應少，無耐藥性。新近觀察其作用機制為通過其還原產物與細菌細胞脫氧核糖核酸反應，對厭氧DNA短裂或阻斷轉錄復制，干擾細菌的生長、繁殖，最后殺滅細菌。甲硝唑系硝基咪唑合成藥物，硝基還原中的代謝產物對病變黏膜有修復作用。改進清洗法能廣泛清除腸道內炎性滲出物，使腸道內細菌數減少到最低限度，排除積糞、緩解腹脹，改善患兒的營養狀況，保持腸道清潔，減少術中腸道污染，降低術后腸炎、創口、吻合口瘺發生率。

改進的灌洗方法每次只需要更換灌洗液袋，不用反復倒出液體，省時、省力。500mL清腸液平均10.50min即可全部流人腸腔，而且由于按摩腹部利用壓力差使液體快速流出，減少液體殘留。同時，只需一人就可以完成操作，減輕護理工作量，提高護理工作效率。

用多孔透明硅膠吸痰管灌腸，由于管壁薄、管透明、柔韌性好、管腔大、多孔，所以刺激性小、便于觀察糞液顏色、減少堵塞、不容易損傷結腸黏膜，特別是新生兒腸壁菲薄而且較短[4]，更容易導致腸穿孔的危險。本組均灌腸順利，無并發癥發生。利用靜水壓力差讓洗液自動流入腸道內，操作者可逆結腸走向輕柔按摩腹部，讓灌洗液與糞便充分稀釋后快速排出，而且通過振蕩作用、變換體位以及每次能流入較多的液體，均提高了腸道清洗的清潔度。

采用0.2%甲硝唑回流灌腸過程中密切注意患兒之反應。肺炎者應注意呼吸頻率、節率、深淺度。硬腫者注意室溫要稍高，28℃為宜。必要時在暖箱內灌腸，暖箱溫度設為30～32℃，相對濕度為50%～60%。心臟病者應嚴密觀察面色、心率、脈搏。腸旋轉不良者插管時切勿使用暴力以致腸穿孔，如抽出液為血性應立即停止灌選，通知醫生及時處理。黃疸者注意其大小便顏色、精神狀態，同時應注意保暖，以免受涼。

總之，采用0.2%甲硝唑注射液回流灌腸，有效地緩解臨床癥狀、提高腸道清洗的清潔度、降低了術后腸炎感染率、提高了手術成功率和治愈率，減少住院時間、家庭負擔和經濟費用。護士操作簡便，省時省力，有效提高工作質量和工作效率，在臨床上廣泛使用，值得推廣。

[1]Kleinhaus s.Hirschsprung’s disease A survey of the mem-bers of the surgical section of the American of pediatrics[J].pediat surg,1979,14(5):588.

[2]韓彩蘭.47例先天性巨結腸手術前后的護理[J].河南職工醫學院學報,2003,15(3):76.

[3]中華醫學會.臨床技術操作規范:護理分冊[M].北京:人民軍醫出版社,2005:131.

[4]駱素琴.嬰幼兒巨結腸癥根治術的圍手術期護理48例[J].齊齊哈爾醫學院學報,2005,26(10):1217.

[5]邢輝,朱耀明,王懷英.改進小兒先天性巨結腸術前灌腸方法[J].臨床小兒外科雜志,2003,2(4):309.