疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項探討

周麗萍

近年來隨著各種因素剖宮產率的增加，疤痕子宮疤痕子宮再次妊娠以及分娩方式的選擇已成為產科常見的問題，但是由于多種因素的影響多實施再次剖宮產結束分娩，但再次剖宮產存在許多問題[1]，因此選擇陰道分娩已引起產科重視。本文就回顧性分析我院疤痕子宮再次妊娠陰道分娩婦女的臨床資料，探討再可行性及注意事項，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例來自于2002年1月～2010年2月在我院再次妊娠陰道分娩的疤痕子宮的產婦(均為剖宮產術后)共60例。年齡28～41歲，平均(31.56±4.34)歲；孕周36+1～41+6周，平均(37.78±1.15)周；前次剖宮產術后距本次分娩間隔時間1.5～10年，平均(5.34±2.45)年。上次剖宮產情況胎兒因素(胎兒窘迫、胎位異常)剖宮29例、妊娠合并癥(妊娠高血壓、過期妊娠、ICP)剖宮產8例、前置胎盤3例、社會因素20例。全部均為子宮下段橫切剖宮產術，術后恢復良好，無切口感染及晚期產后出血史。

1.2 方法 對60例陰道試產分娩結局及母嬰并發癥(產時出血量、產程時間、新生兒情況、住院時間等)進行分析，同時隨機抽取同期非瘢痕子宮陰道試產186例進行對照比較。

1.4 統計學處理 SPSS12.0統計軟件處理，計量資料應用t檢驗，計數資料應用x2檢驗。

2 結果

觀察組60例進行陰道試產，試產成功54例(86.7%，52/60)，未發生子宮破裂。兩組比分娩結局及母嬰并發癥差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

3 討論

疤痕子宮再次妊娠選擇剖宮產還是陰道分娩，長期以來一直存在著爭議，但是由于前次不良產史對產婦產生的心理影響，或者前次分娩受阻的原因此次雖已不存在，但產程過長或產痛使產婦產生對試產的懼怕而喪失信心；近年來，由于社會對分娩完美結局的期望過高，再加上醫患關系緊張，醫療糾紛增多，醫務人員為避風險，不愿多做解釋宣教，對產婦和家屬的要求有求必應；部分人認為剖宮產更快速輕松，從而多選擇再次剖宮結束妊娠，但是剖宮產率的上升使母嬰近遠期病率上升，醫療費用增多，同時再次手術的復雜性和困難性大為增加，剖宮產組切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動受限發生率明顯高于非疤痕子宮[2]。

隨著現代剖宮產手術方法的改進，無菌技術日益發展，剖宮產指征逐漸放寬，相對指征不斷擴大，子宮切口愈合良好，同時醫學的進步，監護技術的完善，為陰道試產的安全性提供了保證，陰道試產成功率35～92%[3]，本文為86.7%，且兩組產時出血量、產程時間、新生兒情況、住院時間等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，陰道試產是安全有效的，具有可行性。一般認距剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，瘢痕破裂機會少，但這并不意味著子宮下段橫切口剖宮產2年內再次妊娠必須行剖宮產術結束分娩，本文資料中即有4例間隔小于2年的陰道試產，但再次妊娠陰道試產的焦點在于子宮瘢痕破裂的潛在危險，發生率在0～1.1%之間[4]，因此要注意：①嚴格掌握適應癥[5]：前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，且術后切口愈合良好，無感染，超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度達0.2～0，0.40m以上；上次剖宮產指征不復存在，且未出現新的剖宮產指征；無產科合并癥及并發癥；宮頸成熟良好，無頭盆不稱；有較好的醫療監護設備，具備隨時手術、輸血和搶救的條件；胎盤未附著子宮切口處。②與產婦及其家屬良好的溝通，獲得產婦的理解和支持，同意簽字試產；③產科處理 試產過程應有專人嚴密觀察，觀察孕婦腹部形態及子宮下段有無壓痛，一旦發現先兆子宮破裂或胎兒宮內窘迫，應停止試產，立即行剖宮產結束分娩。進入第二產程時適當放寬會陰側切和陰道手術助產的指征，可有效地避免子宮破裂。產后應常規進行陰道檢查、宮腔探查，了解子宮切口瘢痕處有無裂傷，并觀察尿液色澤、陰道分泌物情況，如有異常及時處理。

表1 兩組產婦分娩結局比較

[1]唐麗平.剖宮產術后再次妊娠170例分娩方式分析[J].實用醫學雜志,2008,24(18):3227-3228.

[2]周云,周杜娟,羅巖.剖宮產術后再次妊娠分娩問題的探討[J].解剖與臨床,2006,11(1):57-58.

[3]丁麗娟.剖宮產術后再次妊娠分娩方式探討[J].中國婦產科臨床雜志,2006,7(3):208.

[4]劉淳,鄒吟,朱鐘治,等.剖宮術后再次妊娠陰道試產成功因素分析[J].上海醫學,2000,23(12):753-755.

[5]周素琴.瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產分析[J].浙江臨床醫學,2008,10(7):904-905.