缺血修飾白蛋白在急性冠脈綜合征診斷中的作用

張善輝 孟秀芹 王平平 徐士榮

ACS是嚴重危害生命安全的疾病，近年來ACS在我國的發病率和死亡率迅速上升，對ACS患者早期檢出心肌缺血，并采取相應治療措施，可預防不可逆心肌細胞壞死及相關并發癥的發生，早期判斷有無心肌缺血至關重要。IMA作為一種新的心肌缺血生化標志物，具有敏感性高、陰性預測值高、出現時間早等特點而引起重視。

Bar-Or等[1]發現心肌缺血時，人血清白蛋白通過缺血部位時，其氨基末端被修飾，這種N-末端發生改變的白蛋白叫做缺血修飾白蛋白，其特點是N-末端和鈷等過渡金屬離子的結合率下降。利用血清中白蛋白與Co2+結合后剩余游離的Co2+與有機顯色物二硫蘇糖醇(DTT)反應生成紅褐色產物，在510nm左右比色，其吸光度與游離Co2+濃度成正比，從而間接反應IMA水平。本研究旨在探討IMA能否應用于ACS的早期診斷，判斷心肌缺血嚴重程度和心肌壞死。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2009年8月～2010年5月因胸痛癥狀我院就診者152例，男性97例，女性55例，年齡42～85(63.3±13.1)歲。所有病人血樣于就診1小時內采集，及時離心，收集血清，-20℃下保存，用于集中檢測IMA。cTnI及時檢測，部分病例根據需要就診數小時后復查cTnI，復查陽性表示cTnI結果陽性。診斷標準：所有病例診斷以最終的出院診斷為標準，NICP診斷[2]符合下列之一：①找到其它明確的胸痛發作的原因；②胸痛、胸部不適癥狀發作6小時后cTnI陰性和心電圖正常；③冠脈造影除外狹窄病變。ACS的診斷，根據美國心臟協會(AHA)和美國心臟病學會(ACC)STEMI診斷指南和UAP/NSTEMI診斷指南[3]進行，①2個或以上ECG導聯出現ST段抬高≥0.1mV歸入STEMI；②ECG無ST 段抬高而cTnI陽性劃歸NSTEMI；③臨床癥狀提示心肌缺血，缺乏心肌梗死證據，靜息或運動ECG出現典型缺血性變化，超聲心動圖示室壁運動異常，冠脈造影證實冠狀動脈狹窄＞75%歸為UAP。病史收集：采集病人現病史、既往史，包括胸痛發作時間、發作特點，獲取心電圖資料，留觀和收住心監護病房者，追蹤病情發展情況和超聲心動圖、冠狀動脈造影結果。研究病例排除腫瘤、感染、終末期腎病、肝病和腦缺血[4]。

1.2 檢測方法 IMA檢測應用HITACHI7600-20型全自動生化分析儀，IMA測定試劑、標準品來自長沙頤康科技開發有限公司；cTnI免疫層析法試劑為美國Princeton BioMeditech產品，檢測靈敏度1.5ng/ml。

2 結果

2.1 病例分布 152例患者中NICP65例，ACS87例，UAP25例，STEMI34例，NSTEMI28例。

2.2 心肌缺血時，血清IMA水平升高 各組IMA結果(單位ABSU/ml)：⑴NICP組(52.6±18.9)，ACS組(115.2±22.2)，兩組間差異有統計學意義(t150=-18.27,P＜0.001)。⑵UAP組(108.5±18.0)，NSTEMI組(114.0±24.4)，STEMI組(122.5±21.4)，組間差異無統計學意義(F2,84=2.82,P=0.065); NICP與UAP、NSTEMI、STEMI各組IMA均值不全相等，差異有統計學意義(F3,184=116.6,P＜0.001);進一步的多重分析顯示NICP組與其余各組、STEMI組與UAP組之間差異有統計學意義(見表1)。

2.3 血清IMA與心肌缺血嚴重程度 以心電圖ST段抬高或壓低水平作為心肌缺血嚴重程度的判斷標準。對ACS組中70例有ST段改變者進行分析，根據心電圖ST段抬高或壓低是否≥0.1mV分為兩組，結果ST段抬高或壓低≥0.1mV者血清IMA水平較高(見表2)。

2.4 IMA對ACS的診斷性能指標 以最終出院診斷為標準，IMA診斷ACS最佳截斷值為79.0U/ml，ROC曲線如圖1，曲線下面積為0.971(0.956～0.997)，IMA診斷ACS敏感性為92.0%，特異性為82.3%，陽性預測值為85.4%，陰性預測值為93.2%。

2.5 血清IMA與心肌梗死 UAP組與NSTEMI組比較，血清IMA均值差異無統計學意義(P=0.314),UAP組與STEMI組比較差異有統計學意義(P=0.014)，提示IMA水平與是否發生心肌梗死無必然聯系(見表1)。將NSTEMI組和STEMI組的IMA和cTnI陽性結果的進行比較，IMA陽性率為90.3%，cTnI陽性率為100%，兩者差異有統計學意義(x2=6.305，P=0.012)，結果見表3。

表1 LSD法組間多重比較結果

表2 心肌缺血程度不同病人血清IMA水平(ABS U/ml)

表3 STEMI組和NSTEMI組的IMA和cTnI陽性結果

3 討論

IMA是經美國食品藥品管理局批準的第一個用于診斷心肌缺血的標記物。IMA在心肌缺血發生后5～10min迅速升高[5]，在缺血停止后仍持續數小時。cTnI是目前廣泛應用的心肌損傷標記物，只在心肌細胞損傷、壞死的情況下釋放入血，雖可檢測出微小心肌損傷，但在癥狀發生3～6h后才能被檢測出來，判斷是否發生心肌梗死[6]，對早期心肌缺血缺乏敏感性，cTnI檢測是回顧性，即壞死已經發生，其檢測的益處在于可避免進一步心肌損傷的發生。ECG是診斷心肌缺血最簡單、迅速、經濟的方法。ST段T波改變是心肌缺血和損傷的特征，但ECG診斷ACS靈敏性也不夠[2]。

本研究中ACS組的IMA水平高于NICP組，提示IMA是判斷心肌缺血的有效指標。IMA作為潛在的心肌缺血標記物，IMA均值在UAP組與NICP組間有顯著性差異，提示IMA在cTnI尚未異常時即可將ACS胸痛與非心源性胸痛區分開來。Anwaruddin[7]等研究也發現，IMA在急性冠脈綜合征的早期可逆階段即能檢出，因此IMA對早期發現心肌缺血，及時采取措施糾正心肌缺血有重要意義。

將NICP與ACS組下的三個亞組列在一起相比，它們的IMA均值不全相等，進一步的組間兩兩比較，發現NICP組與ACS的各亞組及STEMI組與UAP組間有差異，而NSTEMI組與STEMI組、NSTEMI組與UAP組間無差異。NSTEMI組與UAP組無差異，提示IMA可能不是判斷心肌梗死的良好指標。

Quiles等[8]研究提示血清IMA水平可能與心肌缺血嚴重程度有關。本研究根據病例心電圖ST段抬高或壓低是否≥0.1mV將ACS分為兩組，結果ST段抬高或壓低≥0.1mV者血清IMA水平較高，證明IMA水平升高與心肌缺血的嚴重程度相關。本研究在將ACS分組時將ECG出現2個或以上導聯ST段抬高≥0.1mV的病例歸入了STEMI組，因而STEMI組與UAP組間的差異，可能正是由于心肌缺血程度不同造成的，而與是否發生心肌梗死無關。心肌梗死組IMA陽性率低于cTnI，說明心肌梗死的診斷要聯合cTnI。

本研究以最終出院診斷為標準，經ROC曲線確定IMA對ACS診斷的最佳截斷值為79.0U/ml，靈敏度、特異性分別為92.0%和82.3%。我們檢測IMA的所有樣本于就診1小時內采集，盡量避免IMA回落影響檢測靈敏度的情況。由于多方因素不同，各實驗室應建立自己的參考值。

本研究觀察病例數偏少，病例未按胸痛發作時間的長短分組研究，IMA未作動態觀察，客觀上對分析結果造成一定的偏差。

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