神經外科圍手術期抗菌藥物應用調查分析*

任會琴,步金梅,吳劍涓

(天津市環湖醫院,天津 300060)

長期以來圍手術期抗菌藥物應用存在許多不合理現象,為此《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱《指導原則》)的出臺,給臨床合理應用抗菌藥物提供了理論依據。面對目前諸多的抗菌藥物存在廣泛的耐藥性,2008年衛生部辦公廳又專門發出關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知(衛辦醫發[2008]48號),對醫院各類手術圍手術期抗菌藥物應用種類做出了明確規定,并特別強調氟喹諾酮類藥物在圍手術期的使用范圍。因此筆者對本院神經外科圍手術期抗菌藥物應用做了調查分析,以期達到合理應用抗菌藥物,減少術后院內感染,延緩細菌耐藥,減少不良反應的發生,同時降低患者醫療費用的目的。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本院神經外科 2008年 2月—4月住院擇期手術出院患者,共計 142例,其中男性 66例,女性 76例,年齡 6～76歲。1.2 方法 通過回顧性調查統計方法,采用統一調查表填寫,內容包括①一般情況：病歷號、姓名、性別、年齡、診斷、出入院時間。②手術情況：手術路徑、手術持續時間、切口情況、傷口愈合等級。③用藥情況：術前預防應用抗菌藥物名稱、用法用量和用藥時機;術后應用抗菌藥物名稱、用法用量及用藥日數。

2 結果

2.1 手術持續時間和路徑 手術≤3h36例,＞3h 106例。手術路徑：開顱、血管介入和鼻部蝶竇路徑,其中前兩者為Ⅰ類切口,共計 128例,占 90.14%,后者為Ⅱ類切口 14例占 9.86%。全部手術為甲級愈合。

2.2 抗菌藥物術前用藥時機及術后持續用藥時間見表1。預防性抗菌藥物使用 99.29%,全部為靜脈滴注,于術前 0.5～2h用藥。術前 0.5h用藥的 105例,其中應用萬古霉素(含去甲萬古霉素)共 53例,異帕米星 15例,其余為術前 2h內給藥。

2.3 圍手術期不同階段抗生素使用的品種及種類見表2和表3。

表1 抗菌藥物術前用藥時機及術后持續用藥時間

表2 圍手術期用藥品種

表3 圍手術期用藥種類

2.4 聯合用藥情況 見表4。

表4 聯合用藥情況

3 討論

3.1 預防用藥的適應證 一般Ⅰ類切口屬無菌切口,手術屬于清潔手術,手術野無污染,無需預防應用抗菌藥物。但針對神經外科涉及到頭顱感染會引起嚴重后果,術前預防性應用抗菌藥物是十分必要。Ⅱ類切口手術屬于清潔 -污染手術,手術部位存在大量人體寄殖菌群,手術時可能污染手術野引致感染,故此類手術需預防用抗菌藥物。本調查中開顱及血管介入手術屬Ⅰ類切口共計 128例占90.14%,鼻部蝶竇路徑因涉及到上呼吸道,屬Ⅱ類切口 14例占 9.86%,均需預防性應用抗菌藥物,除 1例患者手術術前未用藥外,其余99.29%全部用藥且為靜脈滴注。

3.2 抗菌藥物預防性用藥時機及持續時間

3.2.1 用藥時機 《指導原則》指出接受清潔手術者,術前 0.5～2h給藥,或麻醉開始時給藥,使手術切口暴露時局部組織已達到殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。本調查所有預防用藥均達到術前 0.5～2h給藥。應該提出的是萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物,因快速靜滴可能發生不良反應,如《臨床用藥須知》指出萬古霉素要求每次應用 5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液至少 200ml溶解后緩慢靜滴,滴注時間應大于 1h,最好于手術前 2h或在麻醉誘導前剛好滴完[2]。調查發現,占主要預防用藥的萬古霉素(含去甲萬古霉素)和異帕米星多以術前30min用藥,有的萬古霉素所用溶媒為氯化鈉注射液 100ml,濃度較高,易導致不良反應的發生。

3.2.2 持續用藥時間 清潔手術術前只給藥一次即可。術中是否要加用一次抗菌藥物要根據該藥物的半衰期和手術時間長短決定[1]。對于一般藥物,若手術時間超過 3～4h,術中應加用一次。半衰期長的藥物一般無需追加,如長效的頭孢曲松半衰期 7～8h,萬古霉素半衰期成人 6h,針對神經外科大多手術時間較長,比較適宜選用此類藥物,既可省去術中追加劑量,又可減少產生耐藥性及不良反應。清潔手術(包括清潔 -污染)預防用藥的有效覆蓋時間應包括手術過程和手術結束后 4h,總的預防用藥時間不超過 24h,個別情況可延長至 48h[3],或最多持續給藥 3d[2]。本調查發現,持續用藥時間術后≤3d32例(22%),3～7d 49例(35%),＞7d61例(43%),普遍存在用藥時間較長的問題。一項關于神經外科術后感染的臨床研究發現[3]：術前未用抗生素與應用≥1d的兩組間術后感染率差異無統計學意義;術后抗菌藥物應用 ＜5d、5～7d和 ＞7d的感染率差異也無統計學意義。術后應用抗菌藥物主要是將手術部位殘留的細菌殺滅,防止其繁殖和擴散,當傷口組織初步修復后,主要靠肌體的免疫系統來消除入侵的細菌,所以 48h的有效抗菌藥物濃度細菌很少能生存。用藥時間過長,不僅不能獲得預期的預防效果,反而會增加不良反應的發生率和導致耐藥菌產生,并加重患者經濟負擔。本調查中大多數病例存在用藥時間偏長問題,原因之一是神經外科手術時間較長。本組調查發現,大于 3h的有 106例(75%),且術中均未追加第二劑抗菌藥物(特別是對于半衰期短的抗菌藥物);其次,多數開顱手術都帶有引流管,臨床上由于引流管引起的顱內感染并不鮮見,由于外引流管間接溝通了顱內腦脊液系統和體表,使得體表最常見的金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌沿著引流管逆行進入腦脊液系統,引起顱內感染。引流管留置時間越長顱內感染發生率越高[4]。有報道,開顱手術感染病例引流管的留置時間平均為(4.32±0.66)d,非感染病例的留置時間平均為(1.18±0.25)d[5]。再有術后腦脊液瘺和患有糖尿病抵抗力較低等也是引起感染的因素[5]。所以縮短手術及引流管留置時間,減少屏障受損,加強護理,保持環境整潔,調理好患者的狀態都是減少感染的手段。

3.3 用藥選擇 預防圍手術期感染抗菌藥物要根據手術類型常見致病菌與抗菌藥物的抗菌譜及手術部位與抗菌藥物組織濃度分布特點選擇抗菌譜廣、殺菌力強、組織滲透性良好、不良反應少、耐藥菌株少并具有適當的價格效益比的藥物。從表2發現,本院術前預防感染用藥涉及 5大類 13個品種,多采用糖肽類萬古霉素或去甲萬古霉素(占 46%),其次為 β-內酰胺類(占 32%)、氨基糖苷類(占 15%)、林可霉素類和氟喹諾酮類。術后用藥與術前用藥所涉及的類別相同,但品種有所增加,共 17種,以 β-內酰胺類為主(占58%),其次為氨基糖苷類(占 21%)、氟喹諾酮類(占15%),其他是林可霉素類和糖肽類。萬古霉素通常不作為預防用藥[3],神經外科手術引起 SSIs(外科手術部位感染)的病原菌主要是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌[2],所以預防用藥選用萬古霉素對細菌的針對性較強;而氟喹諾酮類作為神經外科圍手術期用藥是不合理的。術前用克林霉素預防手術切口感染是有效的,克林霉素因不能透過血腦屏障不能用于顱內感染,如術后長時間應用屬不合理用藥。術后應用頭孢米諾為用藥之首,因其有較強的抗 β-內酰胺酶的性能,對細菌細胞壁中肽聚糖生成脂蛋白起阻礙作用(脂蛋白結構為革蘭陰性菌特有),所以顯示了本品對革蘭陰性菌的作用較其他同類藥物強。本調查多數病例屬于術中及術后連續使用抗菌藥物,有些甚至用至拆線。在調查中發現,不管是預防性用藥還是治療性用藥,醫師多以經驗性選擇抗菌藥物,多表現為術前用萬古霉素預防革蘭陽性菌感染,術后用 β-內酰胺類加氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類主要針對革蘭陰性菌或兩種菌覆蓋,只有出現高熱或病情不見好轉時才考慮作藥敏實驗。另外還存在用藥起點較高,用藥時間長的問題,如三、四代頭孢菌素、頭霉素以及三代氟喹諾酮類在本調查中普遍應用。

3.4 聯合用藥 抗菌藥物的聯合應用適用于病原菌未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染及特殊部位的感染等。本調查中術前單品種為主 131例(占 92.69%),聯合用藥較少;術后聯合用藥77例(占 54.22%)。合理的聯合用藥可以使藥物產生協同作用,減少或減輕藥物的不良反應。β-內酰胺類與氨基糖苷類的合用就有很好的協同作用。β-內酰胺類與氟喹諾酮類合用,雖然作用加強,抗菌譜擴大,但氟喹諾酮類作為神經外科圍手術期應用不合理?？肆置顾嘏c異帕米星合用,兩者抗菌譜覆蓋廣,但前者不能透過血腦屏障,只適用于預防切口感染。術前聯合用藥指征不存在,屬于不合理用藥。在聯合用藥中,出現 1例頭孢米諾和頭孢替胺同時應用情況,為不合理用藥,因頭孢米諾和頭孢替胺屬于一類抗菌素,其抗菌譜基本相似。

通過以上的調查分析,本院神經外科圍手術期抗菌藥物應用存在一些不合理現象。用藥起點較高、時間長,氟喹諾酮類的普遍應用,用藥時機的選擇等都有待于改善。提示醫院在加強抗菌藥物應用管理的同時,更應加強院內感染及醫護人員手術操作技術、無菌意識的管理,從根源上控制術后感染的發生,加強醫療道德的建設,提高醫護人員的責任心,才能保證合理地使用抗生素。

1 許恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理用藥指南.北京：化學工業出版社,生物醫藥出版分社,2008：51-54

2 殷凱生,殷民生主編.實用抗感染藥物手冊.北京：人民衛生出版社,2002：616-618

3 趙新亮,申長虹,甄自剛.神經外科術后顱內感染的臨床研究.中華醫院感染學雜志 2006,16(3)：277

4 唐莎,周莉,劉群,等.神經外科開顱手術后顱內感染危險因素研究.中國感染控制雜志,2006,5(3)：214

5 徐秀華.臨床醫院感染學.修訂版.長沙：湖南科學技術出版社,2005：247-250