《醫院處方點評管理規范（試行）》釋義與藥物臨床應用評價

吳永佩，顏 青（衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部/中國醫院協會藥事管理專業委員會，北京市100035）

衛生部于2007年2月14日發布的《處方管理辦法》規定：醫療機構應建立處方點評制度，對處方實施動態監測和超常預警。處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行審核與評價，發現存在或潛在的用藥問題，制定并實施干預措施和改進措施。為落實《處方管理辦法》規定，衛生部于2010年2月10日制定并印發了《醫院處方點評管理規范（試行）》（簡稱《規范》），對如何有效組織開展處方點評、發現不合理處方，如何干預及應用點評結果，以促進藥物合理應用，提高臨床藥物治療水平的持續提高作出了具體規定。近年來，不少醫院已經開展這項點評工作，但點評形式和內容并不統一，處方點評水平和不合理用藥的干預力度也參差不齊。《規范》還規定：應對開具不合理處方的醫師和不規范調劑的藥師，采取批評教育、技術培訓等措施，以提高其業務素質和工作責任心；對患者造成嚴重損害以及造成惡劣社會影響的，應當給予相應處罰。

1 《規范》的制定背景

隨著藥品企業的大幅增加和外資企業的大量進入，我國已從藥品匱乏轉變為絕大多數藥品供大于求的局面。這一方面為醫師、藥師防病、治病的選藥提供了更多的選擇余地；但另一方面，也由此產生了一些問題，其中最需關注的是：藥品流通領域不規范競爭嚴重；醫務人員合理用藥知識不足、不合理用藥現象突出；患者用藥風險也隨之增大。促進藥物的合理使用和保障患者的用藥安全，是衛生行政主管部門特別關注的民生問題，也是廣大醫藥企業及員工和醫療機構與醫務人員的最基本責任。

1.1 根據《處方管理辦法》的規定

《處方管理辦法》第四十四條規定：醫療機構應建立處方點評制度，對處方實行動態監測及超常預警，規定了“處方評價表”，登記并通報不合理處方；第四十五條規定了對“超常處方”的監管處罰辦法。明確制定了“處方標準”：處方內容：前記、正文、后記；處方顏色：普通藥品及第二類精神藥品處方為白色、急診處方為黃色、兒科處方為淡綠色、麻醉藥品與第一類精神藥品為淡紅色。

1.2 審批“企業”和“新藥”尚不夠規范，標準過低，患者用藥風險增加

1.2.1 企業準入門檻過低。據調查，目前藥品生產企業達6 000余家，經營企業約15 000余家，一般一個品規的藥品常有幾十家生產，有的甚至多達幾百家，企業低水平重復生產，技術含量低。

1.2.2 審批藥品缺乏標準與規范。“一藥多名”、“一藥多劑型、多規格”現象嚴重。在歐美國家，一個新藥專利到期后一般只批準2～3家企業仿制，且質量都必須達到規定的標準，還規定了仿制藥品價格遞減的政策，故不會出現大量藥品低水平重復生產的情況。而我國無此規定，故各種仿制藥泛濫，質量參差不齊，患者用藥風險增加。

1.2.3 隨意創造和批準所謂的“新藥”。如近幾年來我國制藥企業開發了不少β-內酰胺類抗生素與β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑。據調查，目前在市場上的β-內酰胺類抗生素與β-內酰胺酶抑制劑以及青霉素復合制劑有5類19種，還不包含這些復合制劑配伍劑量的差異，其中青霉素類加酶抑制劑9種：氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀、阿莫西林鈉/舒巴坦鈉、美洛西林鈉/舒巴坦鈉、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、哌拉西林鈉/舒巴坦鈉、替卡西林鈉/舒巴坦鈉、氨芐西林鈉/克拉維酸鉀；青霉素類復合制劑2種：阿莫西林/雙氯西林鈉、氨芐西林鈉/氯唑西林鈉；第1代頭孢菌素加酶抑制劑3種：頭孢唑啉鈉/舒巴坦鈉、頭孢氨芐/甲氧芐胺嘧啶、頭孢拉定/舒巴坦鈉；酶抑制劑單方1種：舒巴坦鈉；第3代頭孢菌素加酶抑制劑4種：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉、頭孢他啶/舒巴坦鈉。但有的配伍或組方很顯然是不合理的，缺乏科學依據：如頭孢曲松鈉/舒巴坦鈉，兩者半衰期差別過大，頭孢曲松的半衰期為6～8 h，而舒巴坦的半衰期為1 h，難以發揮協同抗菌效果；第1代頭孢菌素加酶抑制劑，第1代頭孢菌素主要作用于革蘭陽性（G+）菌，而β-內酰胺酶抑制劑主要是針對革蘭陰性（G－）菌產生超廣譜β-內酰胺酶的耐藥機制；又如，第1代頭孢菌素與甲氧芐胺嘧啶（TMP）配伍的復方制劑，TMP是磺胺增效劑，與第1代頭孢菌素的作用機制不同，難以發揮協同抗菌作用，TMP既不具備抑制β-內酰胺酶的活性作用，也與β-內酰胺抗生素不具有共同的抗菌靶位，兩者配伍缺乏理論基礎。且由于β-內酰胺類抗生素與β-內酰胺酶抑制劑配伍比例隨意配置，缺乏科學依據，由此衍生出的“新復方制劑”更是多種多樣，其中一些新制劑的開發值得商榷。還有某些中藥注射劑也缺乏科學性，有的說明書十分簡單，無法成為臨床用藥的法律依據和起到指導臨床用藥的作用。

1.3 氟喹諾酮類藥物品種多，有的毒副作用大，不利于患者安全用藥

氟喹諾酮類藥物國外仍在臨床使用的約有6個品種，而我國批準上市的品種多達18個，且仍在廣泛使用。如加替沙星，由于對血糖等有嚴重影響，國外嚴格限制其使用，其原研廠也早已退出市場。而與此同時，我國卻將該品種當作“新藥”批準上市，至今約有100家企業生產此藥，2007年用量高居氟喹諾酮類藥物第2位，所有臨床用藥量排名第11位。洛美沙星、氟羅沙星由于存在明顯的光敏毒性，國外已經不再生產和使用。而洛美沙星在我國有近50家企業生產，在所有抗菌藥物臨床用量排名中列第37位；氟羅沙星有近30家企業生產，用量排名列第53位。司帕沙星由于存在明顯的心臟和光毒性，國外已經停止生產，而我國用量排名在第39位。蘆氟沙星除消除半衰期長外，藥效特征不具有優越性，而我國用量排名列第81位。有關2007年121所“三甲”醫院氟喹諾酮類藥物使用情況統計見表1（表中，DDD系指每日約定劑量，單位：g；累計DDD數：是指某個藥品累計使用的DDD數；強度：是指每100人/天累計使用抗菌藥物的DDD數）。

表1 2007年121所“三甲”醫院氟喹諾酮類藥物使用情況統計Tab 1 Utilization of fluoroquinolone in 121 class three grade Ahospitals in 2007

1.4 抗菌藥物臨床用藥不合理嚴重

我國的抗菌藥物使用強度明顯高于西方發達國家。按世界衛生組織（WHO）推薦的日處方協定劑量（DDD）計算，我國使用強度為：2006年118所醫院為72 DDD/100人/天；2007年124所醫院為73 DDD/100人/天；而2002年歐洲15個國家使用強度均值為21 DDD/100人/天。我國抗菌藥物橫斷面使用率：178所醫院住院患者為56.93%，而西方發達國家為25%～35%，據WHO調查統計國際平均值為30%。由此可見，我國抗菌藥物使用強度和橫斷面使用率均高于西方發達國家1～2倍。據對某市10所“三甲”醫院的用藥調查發現，在前10位用藥排名中，抗菌藥物占有2種的有2所醫院，4種的有3所醫院，5種的有2所醫院，6種的有3所醫院。歐洲前10位用藥排名，有2個小國家有1個抗菌藥物；而在美國排名前10位用藥中沒有抗菌藥物。

據對全國部分醫院住院患者抗菌藥物使用情況調查統計，抗菌藥物使用率均值為：2005年83所醫院為74.8%，2006年118所醫院為70.5%，2007年124所醫院為72.8%。在對圍術期抗菌藥物使用調查中發現預防性用藥率高，尤其是Ⅰ類切口手術最為嚴重，2006年抗菌藥物使用率為97.6%，2007年為97.9%（相關不合理用藥情況見表2）。Ⅰ類切口用藥不適宜主要表現為：首次用藥時間不合理，術前0.5～2 h內用藥的只占約1/3，而在術前2 h或術后用藥的約占2/3；用藥時間長，平均為7.1 d；聯合用藥過多，平均為45.2%；用藥檔次過高，排前3位的藥物有頭孢唑啉（偏愛價格高的五水頭孢唑啉，價格高15倍）、左氧氟沙星、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。

表2 對圍術期不合理用藥調查Tab 2 Irrational uses of drugs during perioperative period

其他類藥物不合理使用情況有：靜脈用藥不規范、過度使用、加小注射劑過多、激素類藥物不適宜使用、中成藥和中藥注射劑過度和不適宜使用等。基層醫療機構尤為嚴重。

1.5 合理用藥，保障患者的用藥安全是政府關注的民生問題

1.5.1 衛生部于2004年8月10日印發了《處方管理辦法》（試行），2007年2月14日經修訂發布了《處方管理辦法》。《處方管理辦法》規范了醫師開具處方和藥師調劑，在我國首次提出了合理用藥的概念——安全、有效、經濟。明確規定醫師、藥師要遵循合理用藥原則，規定了處方點評與超常預警制度。衛生部對《處方管理辦法》的出臺做了很多工作，但醫療機構的執行力度尚需加強。

1.5.2《醫療機構藥事管理暫行規定》目前正在審定中。修訂稿突出了藥事管理組織要加強在合理用藥方面的作用；明確規定了醫院領導和醫務部門在合理用藥中的責任，強調“臨床藥師制”建設和醫院藥學人才的培養；發揮藥師的作用；藥師審核處方或用藥醫囑及處方點評的重要性；臨床用藥遵循原則（適宜性、臨床路徑或診療指南）；建立臨床醫療治療團隊，共同承擔藥物治療責任；確切加強抗菌藥物使用管理與分級管理制度等。

1.5.3 建立臨床路徑。已制定22個專業、112個病種，在14個省73家醫院試點。目前制定的臨床路徑中有關藥物使用的路徑尚有不足，應逐步補充。臨床用藥的正確、適宜，在提高療效、降低不良反應、減少醫療糾紛、降低醫療費用等中都占有重要地位。“臨床路徑”和“臨床診療指南”，兩者實質是相同的，需統一和規范化。

衛生部在2008年制定的48號和2009年制定印發的38號文件，是加強與規范抗菌藥物臨床應用，以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥和抗菌藥物分級管理為重點，加強對抗菌藥物與圍術期抗菌藥物預防性應用管理。并在2009年探討制定了2個圍術期預防用藥管理實施細則，即普通外科Ⅰ類切口包括：頸外科、血管外科、腹外疝、乳腺手術；剖宮產手術圍術期屬Ⅱ類切口。目前正在廣泛征求意見。

1.5.4 嚴格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應用管理。氟喹諾酮類藥物在我國臨床應用普遍，使用量大，細菌耐藥率高。醫療機構應當嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，加強管理。經驗治療應用于腸道、社區獲得性呼吸道、泌尿系統感染，嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為圍術期預防用藥。嚴格執行抗菌藥物分級管理制度；將抗菌藥物分為非限制性使用、限制性使用和特殊使用3類進行分級管理，特別要管好“特殊使用”的抗菌藥物。

1.5.5 加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監測，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。主要目標是對細菌耐藥率＞30%的抗菌藥物應提出預警，告知醫務人員細菌的耐藥情況；耐藥率＞40%的應慎重經驗用藥；耐藥率＞50%的則應按照藥敏試驗結果遴選藥品；耐藥率＞70%的應暫停該類抗菌藥物的臨床應用。

1.5.6 衛生部正在制定《醫院評審標準》，其中藥事工作和臨床用藥檢查項目占有重要地位。

2 制定《規范》的目的與意義

2.1 目的

《規范》第一、二條已明確論述：發現存在的問題、實施干預措施、達到改進與提高的目的。概括起來是：提高處方質量，促進合理用藥，最終目的是提高醫療質量，保障醫療安全。這既充分體現了醫藥衛生事業是重大的民生工程，也是為了規范處方點評，規定點評組織、程序與方法，提高點評質量。

2.2 意義

有利于發揮醫務人員在藥物使用過程中的作用與責任感；有利于提升藥物治療水平，提高醫療質量；有利于處方或用藥醫囑以及調劑工作的規范，防止發生與用藥有關的錯誤；有利于降低醫療費用，節約醫療衛生資源；有利于提高患者對醫院和醫務人員的信任度，改善醫患關系與構建和諧社會。

3 《規范》主要內容釋義

3.1 第一章 總則，共4條

第一條：制定本《規范》的依據與目的。依據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》以及《處方管理辦法》和《醫療機構藥事管理暫行規定》。制定的目的前文已論述。

第二條：明確處方點評定位。屬于“藥物使用評價（Drug use evaluation，DUE）”，是依據相關法規、技術規范對處方書寫規范性與藥物臨床使用適宜性進行評價，發現存在或潛在的與用藥有關的問題，進行必要的干預和采取適宜的改進措施。

DUE的概念：是連續的、系統的和標準化的藥物應用評價系統，對醫師處方、藥師調劑、護士給藥和患者藥品使用進行規范、持續的評價。其目的是促進、優化藥物治療，保證藥物治療與臨床治療指南或臨床路徑相符合，促進藥物臨床應用的正確、適宜，防范藥源性疾病的發生；對醫務人員或患者采取優化治療的干預措施，加強醫務人員在藥品使用中的責任與作用及控制藥物治療費用。

DUE的步驟應包括：確定職責任務；確定評價的范圍與目標；建立藥物使用評價標準；實施動態監測、收集數據；數據分析，公布點評結果與超常預警；信息反饋、干預、改進；檢查評估干預結果與后續追蹤。

DUE應注意的幾個問題：必須有醫院領導支持與委任；要依據有關規章制度和技術規范相關規定；要相信和依靠廣大醫務人員對患者的誠信與責任感；其核心是干預和持續改進；對發現的問題不宜過度強調“處罰”；工作方式方法應透明、公平、公正、科學。

評價中不宜采用“藥物濫用”的提法。“藥物濫用（drug abuse）”國際上有嚴格的定義，系指與醫療目的無關的用藥者自身給藥的方式，反復大量使用有精神依賴性和身體依賴性的藥品，即是指“吸毒”的違法行為。

第三條：論述了處方點評的性質。處方點評的性質是“醫療質量改進”和“藥品臨床應用管理的重要組成部分”，是提高藥物治療水平的重要措施。規定醫院應當建立健全規范化的“處方點評制度”，并組織實施。本《規范》以三級和二級醫院為主要對象，基層醫療機構參照執行。

第四條：明確規定了醫院層面的責任。醫院應當規范醫師的處方行為，落實處方審核、調配、校對發藥和用藥交待等有關規定，把規范與提高調劑工作質量提高到醫院領導層面的責任。醫院領導應對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育，制定持續改進措施并落實。

3.2 第二章組織管理，共4條

第五條：規定了處方點評領導和組織實施部門。在院長領導下，具體委托“醫院藥事管理組織”和“醫院醫療質量管理組織”負責領導，組織實施單位是醫療管理部門（醫務處科、門診部）和藥學部門。

第六條：規定處方點評專家組，并明確了其組成人員、職責、任務。在醫院藥事管理組織下成立處方點評專家組，專家組成員由本醫院藥學、醫學、微生物學、醫療管理（醫務、門診、護理、感染管理）等學科專家和管理部門領導組成。專家組定位（職責任務）：提供指導、咨詢等技術支持，對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應由點評專家裁定。

第七條：規定了處方點評工作的具體實施部門。規定藥學部門具體負責日常性的點評工作，并應成立處方點評小組。對藥學部門來說，處方點評任務主要應由藥品調劑室（門診藥房和住院藥房）的藥師完成。

第八條：規定了處方點評小組成員資質。（1）技術水平：應掌握系統的藥學專業知識、了解一般的醫學知識，具有較豐富的藥物合理應用知識；具有獲得信息如新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力，熟悉相關的藥事法律法規，具有較強的交流溝通技能。（2）處方點評小組成員的技術職務要求：規定二級以上醫院其成員應具有主管藥師以上藥學專業技術職務任職資格；其他醫療機構應具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。

3.3 第三章處方點評的實施，共6條

第九條：規定處方點評抽樣方法和抽樣率。依據本醫院的實際情況——診療科目、科室設置、診療量等實際情況確定抽樣辦法和抽樣率，但門急診抽樣率應是總處方量的＞1‰，每月點評總處方數＞100張，這是最低線；病房（區）抽樣量：應按出院患者的病歷數抽取醫囑單＞1%，每月點評病例數＞30份，這也是最低線。具體抽樣方案由藥學部門與醫療管理部門確定。

第十條：規定點評的實施辦法。按點評方案已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷，門急診處方點評結果填寫“處方點評工作表”（見表3）（注：1.有＝1，無＝0；結果保留小數點后一位。A：用藥品種總數；B：平均每張處方用藥品種數＝A/處方總數；C：使用抗菌藥物的處方數；D：抗菌藥物使用百分率＝C/處方總數；E：使用注射劑的處方數；F：注射劑使用百分率＝E/處方總數；G：處方中基本藥物品種總數；H：國家基本藥物占處方用藥的百分率＝G/A；I：處方中使用藥品通用名總數；J：藥品通用名占處方用藥的百分率＝I/A；K：處方總金額；L：平均每張處方金額＝K/處方總數O：合理處方總數；P：合理處方百分率＝O/處方總數。2.存在問題代碼。（1）不規范處方：①處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；②醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；③藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；④新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；⑤西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；⑥未使用藥品規范名稱開具處方的；⑦藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；⑧用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；⑨處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；⑩開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；?單張門急診處方超過5種藥品的；?無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；?開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；?醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的；?中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。（2）用藥不適宜處方：①適應證不適宜的；②遴選的藥品不適宜的；③藥品劑型或給藥途徑不適宜的；④無正當理由不首選國家基本藥物的；⑤用法、用量不適宜的；⑥聯合用藥不適宜的；⑦重復給藥的；⑧有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑨其他用藥不適宜情況的。（3）出現下列情況之一的處方應當判定為“超常處方”：①無適應證用藥；②無正當理由開具高價藥的；③無正當理由超說明書用藥的；④無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的）。病房（區）以每位患者的病歷為依據對用藥醫囑進行綜合點評，“病房（區）點評工作表”可根據本醫院實際情況，參考門診“處方點評工作表”自行設計。處方點評與填寫的“處方點評工作表”應當真實反映本醫院臨床用藥的實際情況。

表3 處方點評工作表Tab 3 Prescription comment tablet

第十一條：規定了專項處方點評制度。目的是對臨床用藥中存在的缺陷尋找規律性的問題，提出改進對策，提高臨床用藥質量，促進藥物合理應用，節省衛生資源，這實際也是臨床用藥和藥物利用研究。專項點評選題可按某類或某一種藥物或者某一類疾病的用藥為中心，進行調研與專項點評。雖然規定三級醫院應實行“專項處方點評”，但是建議二級醫院也應學會和開展“專項處方點評”工作。

各級醫院都應重視超藥品說明書用藥問題，對超藥品說明書用藥應有規定。藥品說明書具法律性，故規定臨床用藥要按說明書使用。但我國有較多的說明書編寫不規范，問題較多，如適應證、劑量、給藥途徑、藥品不良反應以及中成藥說明書缺項多或過于簡單等。建議藥品監管部門監督有關生產企業認真編寫與規范具有法律特性的藥品說明書，以有利于患者安全用藥。但也建議醫院對已成常規性的、較大的（如超適應證、超給藥途徑、大劑量給藥等）超說明書用藥建立規定：應有權威的循證醫學依據；要經醫院藥事管理組織和倫理委員會討論同意，并寫入本院“藥品處方集”；使用時需告知患者，簽署知情同意書，以確實保護患者用藥權益。

第十二條：規定了處方點評工作應堅持的基本原則。堅持科學、公正、實事求是的原則；處方點評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準確的原則；每次處方點評后應有小結，至少每年應進行1次較全面的總結；對不規范處方和不合理用藥情況，應由醫療管理部門通知當事人和所在臨床科室或藥學部門。藥學部門要關注自身存在的不足，特別是藥品調劑工作中存在的問題，應按《處方管理辦法》的規定認真審核處方或用藥醫囑，做好用藥交待。

第十三條：規定處方點評中發現的問題應及時上報。上報醫療管理部門；主要是醫務部（或處、科）、門診部以及護理部（護士用藥中的問題）。上報藥學部門：對本部門存在的問題，除進行自我干預和糾正外，也應報醫務部（或處、科）。藥學部門還應在藥學專業技術上為醫療管理部門和臨床科室提供支持和咨詢。

第十四條：明確要求醫院應探索建立和利用電子信息處方點評系統，逐步實現處方點評自動化，這是處方點評的發展方向，各醫院應充分重視。

3.4 第四章處方點評的結果，共5條

第十五條：規定處方點評結果分為2類處方。即合理處方和不合理處方。

第十六條：明確了不合理處方內容。包括不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方3種。

第十七條：明確規定了不規范處方的含義與范圍。主要是指：未執行《處方管理辦法》中第二章“處方管理的一般規定”，第六條處方書寫規則和第七條不規范使用數量或劑量單位；未執行《處方管理辦法》附件Ⅰ“處方標準”規范書寫前記、正文、后記等有關內容；調劑工作不規范：未落實《藥品管理法》第三十七條關于藥師應當審核處方的規定和/或《處方管理辦法》第三十五條至三十七條關于藥師應審核處方的適宜性、不適宜處方的干預、調劑應“四查十對”等規定，對處方未進行適宜性審核、未落實“四查十對”、未核對調配的藥品、未作用藥交待與指導；未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方。

第十八條：規定了用藥不適宜處方的范圍。主要是指不合理用藥：包括適應證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯合用藥等不適宜的；無正當理由不首選國家基本藥物；重復給藥等等。有重點患者用藥交待與指導、重點患者的處方審核、用藥監測與監護。

第十九條：明確規定了超常處方的含義與范圍。主要是指無正當理由、超出一般常規的不正常用藥現象，包括無適應證或開具人情方；無正當理由開具高價藥或開大處方；無權威性循征醫學依據、嚴重超說明書用藥；開具處方與個人或者科室經濟利益掛鉤。

3.5 第五章處方點評結果的應用與持續改進，共4條

第二十條：規定了點評結果的處置。點評結果要經藥學部門和醫療管理部門審核，定期公布處方點評結果，通報不合理用藥情況，并應進行必要的后期處置。根據處方點評發現的問題，進行綜合分析評價，提出改進建議，并向醫院管理組織和醫療質量管理委員會報告，及時發現與防止藥品或用藥中可能出現的隱患。

第二十一條：規定了點評結果處置程序。報告2個委員會并依據點評結果制定具有針對性的改進措施，醫院應責成醫療管理部門督導有關臨床科室或藥學部門改進。

第二十二條：規定處方點評結果應當納入醫院評審標準和醫師考核指標體系。

第二十三條：規定醫院應建立健全相關的獎懲制度。處方點評結果應納入相關科室及其人員的績效和年度考核指標。

3.6 第六章監督管理，共4條

第二十四條：規定各級衛生行政部門應加強對處方點評工作的領導與監管，對不按規定實施處方點評的醫院應當責令其改正。

第二十五條：罰則。衛生行政部門和醫院應對開具不合理處方的醫師進行教育培訓、批評；1個考核周期內5次以上開具不合理處方者，應離崗培訓，造成嚴重損害的，按有關法規進行處罰。對開具“超常處方”者應當按照《處方管理辦法》第四十五條規定處理。

第二十六條：對藥師的處罰規定。未按規定審核處方、調劑藥品和進行用藥交待以及未對不合理處方進行有效干預的，一般情況應當進行批評、教育培訓，對患者造成嚴重損害的，應當依據相關法律、法規給予相應的處罰。

第二十七條：因不合理用藥對患者造成損害的，醫院應承擔相應的法律責任。

4 關于“專項處方點評”

4.1 《規范》確定了“專項處方點評”的范圍與內容

第十一條列舉了專項點評內容：國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素類藥物以及腫瘤患者和圍術期用藥、超說明書用藥等。在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發現的問題，也可進行專項處方點評，如：中成藥使用問題、靜脈輸液與添加小注射劑、時間依賴性抗菌藥物使用、審核處方、用藥交待、某些用藥風險高或有潛在用藥風險的藥品、易發生用藥問題的特殊人群等。

4.2 遵照循證醫學原理，建立科學的評價標準，正確的用藥評價指標

藥品使用：適宜的用藥適應證，無禁忌證；藥品選擇：選用適宜的藥品；劑量：適宜的劑量、間隔時間及療程；適宜的給藥途徑與給藥方法，特別是注射劑；相互作用：無藥物之間、藥物與食物、藥物與飲料間的相互作用；應用：包括規范藥品調劑和用藥的步驟；用藥監護：用藥后的臨床反應、藥品不良反應；患者教育：書面或口頭用藥教育與指導；用藥監測：臨床檢驗或實驗室檢查；患者治療結果：血糖、糖化血紅蛋白等生化與臨床檢驗指標；經濟（管理）指標：正確支出、記賬與費用的合理性。

5 結語

在我國，導致臨床醫師不合理用藥的原因很多，要改變這種狀況需要各方面通力合作，并通過適宜的途徑和方法才能實現，“處方點評”被證實是有效的方法之一。《處方管理辦法》對此有明確的要求，全國各地各級醫院都應按規定開展處方點評工作。但現階段由于各醫院重視程度不同，標準掌握的不統一，以及缺乏經驗等原因，醫院間處方點評工作質量有很大差異，故有的不能實現處方點評的最終目的，希各醫院認真落實，積極探索，不斷提升臨床用藥水平。