嚴重創傷患者血液制品率與病死率的相關性研究

肖利濤 李婭娜

陜西省血液中心(710062)

創傷導致的死亡約占世界死亡人數的1/10，其中40%的嚴重創傷患者因出血無法控制而導致死亡。最新的研究認識到大多數創傷患者在復蘇干預前都有不同程度的凝血障礙，而傳統輸血觀念只認識到大量輸血(mussive transfusion，MT)，而在血液品種及比例掌握不夠，有些是低估患者的需要。大量輸血能使創傷患者的生存率從7%提高到60%，而患者的病死率也為50%[1]，患者接受紅細胞(red blood cells，RBC)20U后，由輸血不良反應導致的威脅與創傷所導致后果是相同的。因此，控制出血才是決定患者能否存活的最重要因素。但是輸注多少血液制品的比例能提高患者的存活尚無結論。以下就國內外近年來大量出血患者早期干預與病死率相關性的最新研究作一綜述。

1 大量輸血的定義及創傷血液制品率的使用

MT的定義不同，最常用的定義是在24h內輸血量≥患者循環血容量或輸注的RBC＞10U，亦或指在1h內輸入的RBC＞4U[2]，同時要輸注濃縮血小板(platelet concentrate，PC)或新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，FFP)。血液成分的合理搭配對嚴重創傷大量出血患者復蘇和生存至關重要，目前輸注比例沒有明確的規定。軍事上一般建議FFP∶RBC為1∶1，平民創傷中通常建議1∶2或1∶3[3]。近年來有人嘗試用RBC、FFP、PC組成不同比率的緊急輸血包，如5U RBC、5U FFP和2U PC，或5∶2∶1的RBC∶FFP∶PC，取得較好的效果。最佳創傷血制品比例有待進一步的研究。MT指南的目標是FFP∶RBC∶PC比率為1∶1∶1。

2 創傷患者大量輸血的研究特點

傳統的嚴重創傷患者大量出血輸血治療主要是看創傷止血效果，而目前的研究特點有:①包括所有過程——大量輸血、血液制品比率和預后。不僅是止血控制和復蘇，重要的是生存，是如何在創傷人口中降低病死率。②是一個新的輸血實踐的實施，包含輸血包和血栓彈力儀(thrombelastography，TEG)，回顧性觀察資料要在沒有任何形式的干預下進行。③研究的數量要大于過去的3～4倍以上，需要更多的隨機性研究。傳統主要是研究FFP與RBC的比率，目前研究證明PC是復蘇的關鍵[4]。

3 血液制品率與病死率的研究

3.1 RBC與FFP比例的研究

Maegele等[5]將713例損傷等級＞16、MT的患者分成3組:①RBC∶FFP＞1∶1(484例)；②RBC∶FFP0.9～1.1(1∶1，114例)；③RBC∶FFP＜0.9(115例)進行病死率比較。急性病死率(＜6h)分別是24.6%、9.6%、和3.5%(P＜0.0001)。24h病死率分別是32.6%、16.7%和11.3%(P＜0.0001)。30d病死率分別是45.5%、35.1%和24.3%(P＜0.0001)。休克頻率和器官衰竭較高是第2組，呼吸器使用天數、重癥監護室(ICU)時間和住院總天數最高是第3組(P＜0.0001)。使用1∶1或較多血漿對出血患者有益。Teixeira等[6]對383例嚴重顱腦損傷MT患者進行FFP∶RBC分組分析，發現患者輸入FFP由2000年6.3±4.6增加到2005年11.5±9.7，平均增幅達83%，病死率顯著下降。認為高FFP∶RBC比率是一個獨立的預測大量輸血患者生存率，FFP早期干預可以改善大量輸血創傷患者的預后。Sperry 等[7]將415例創傷后12h接受＞8U RBC患者分成FFP∶RBC＞1∶1.5(102例)和FFP∶RBC＜1∶1.5(313例)兩組觀察，24h病死率有明顯差異(3.9% vs.12.8%，P=0.012)。但是在控制病情后，高FFP∶RBC組的急性呼吸窘迫綜合癥高于相關病歷的2倍，可能是與血漿免疫反應有關。

3.2 PC、FFP和RBC比率的探討

有資料顯示，輸入12U RBC可致凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶原時間(APTT)異常延長，輸入20U即可致凝血功能障礙，有發生出血傾向[8]，認為早期使用PC和FFP可防止凝血障礙，提高生存率。Johansson等[9]對破裂腹主動脈瘤患者進行觀察，干預組(n=50)患者先輸入2U PC，松開大動脈止血鉗之前30min再輸入1∶1的RBC和FFP，患者在到達ICU時有較高血小板計數，與對照組進行比較(n =82；155×109/L vs.69×109/L；P＜ 0.0001)，APTT縮短 (39s vs.44s；P＜ 0.001)，減少手術后輸血(RBCs，2 vs.6； FFP，2 vs.4；PC，0 vs.1；P＜ 0.01)，提高30d生存率 (66% vs.44%；P= 0.02)。另外一項研究是對2002至2003年和2005至2006年創傷患者控制止血與病死率進行比較。2002至2003年390例接受少量的PC[91.5(81.2)vs.119.7(100.8)×109/L；P=0.0025]，2004年后開始對大量出血患者優先使用PC和FFP止血控制程序(5URBC、5UFFP和2UPC)。2005至2006年442例患者接受較多的PC[平均 5.0(SD4.2)vs.1.7(2.0)；P＜0.0001]。接受較多PC組的30d病死率下降(20.4% vs.31.5%；P=0.0002)，90d病死率(22.4% vs.34.6%；P＜0.0001)[10]。Holcomb等[3]對466例創傷患者MT分組研究，FFP∶RBC比率≥1∶2生存率較高，相反則低(59.6%vs.40.4%，P＜ 0.01)。PC∶RBC比率≥1∶2生存率較高，相反則低(59.9% vs.40.1%，P＜ 0.05)。較高的PC和FFP與較低RBC組合，可減少創傷出血、提高6、24h和30d生存率、增加ICU呼吸機和住院天數(P＜ 0.05)，但是在多器官衰竭死亡中無變化。該項研究統計模型提示，可以將FFP∶RBC最佳比率1∶2的98%患者提高到FFP∶RBC比率1∶1。血塊回縮依賴于血小板數量、質量及血漿中纖維蛋白原的濃度。當血小板計數低于50×109/L時，血塊收縮能力下降。隨著血小板活化，FⅧa、FⅤa、FⅩa黏附在血小板表面，增加FⅩa和凝血酶的形成，導致纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，血小板和纖維蛋白共同作用形成凝塊，血小板起到止血關健作用[11]。

Cotton等[12]按3∶2的RBC∶FFP或5∶1的RBC∶PC創傷出血程序(exsanguination protocol，TEP)對2004至2006年(141例，未采用TEP)和2006至2008年(125例，TEP)進行器官衰竭和并發癥危險比較，采用TEP的一組多器官衰竭和感染并發癥降低(9%vs.20%，P=0.011；16% vs.37%，P＜0.001)，減少腹腔室綜合癥的發生。另外還采用5∶2∶1的RBC∶FFP∶PC的TEP觀察兩組數據(117例 未采用TEP，94例TEP)，TEP組減少病死率74%(P=0.001)[13]。

4 MT患者的凝血功能監測

傳統方法有血小板計數、纖維蛋白原濃度、PT、APTT等，目前常用方法是TEG。TEG可以反映:①血凝血塊形成時間，可觀察到凝血因子的數量及功能；②血凝塊形成速率，反映纖維蛋白原數量及質量；③血凝塊最大韌度，是血小板功能的重要反映。TEG在肝臟和心臟外科手術中床旁凝血功能監測儀顯示出優勢。TEG可評估血小板與血漿因子相互作用及其它細胞成份(WBC、RBC等)對血漿因子活動的影響，正確指導術中血液制品的應用，減少血制品的輸注量[14]。Johansson等[15]使用緊急輸血包(5URBC、5UFFP和2UPC)對10例大量出血患者凝血功能影響和TEG穩定性進行評估。輸血前6例患者處于低凝狀態，輸血后均改善(P=0.01)。除了肯定輸血包的止血功能外，TEG可作為評估外傷患者凝血功能的額外手段。TEG易操作，檢測結果在10～15min即可得出，是具有特異性及敏感性的預測體外循環術后異常出血的指標，是一個對于血液制品需求、PT、APTT和國際標準化率更準確的指標[16]，在診斷出血和出血治療方面有很高的實用價值(表1)。

綜上所述，嚴重創傷患者的早期處理非常重要，除了早期液體復蘇、保持體溫、防止酸中毒、手術止血等外，對凝血功能進行及時、準確評價，制定緊急創傷出血程序，預防性搭配輸血對搶救的成功是非常關健。而監測MT患者短期和長期的的生存狀態是臨床工作者關心的焦點。

表1 持續出血患者TEG治療算法

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