鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的術式選擇

馮會杰 李文秀 曹志偉

1 上海市普陀區人民醫院耳鼻喉科(200060)

2 中國醫科大學附屬盛京醫院耳鼻喉科(110004)

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma，NIP)是常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，占所有鼻腔原發性腫瘤的0.5%～4%[1]。在臨床上有三大特點:①病灶浸潤生長、破壞性強；②易復發；③惡變率高。由于其上述臨床特點，盡管病理為良性，臨床上一般按惡性腫瘤處理，手術是治療NIP的最佳選擇。傳統手術強調徹底切除腫瘤，多采用鼻側切進路，20世紀90年代以來，鼻內鏡技術的發展日益完善，鼻內鏡治療NIP已逐漸應用于臨床，徹底切除腫瘤又最大限度地保留鼻腔鼻竇功能已成為可能。但目前對NIP而言，鼻內鏡治療的手術適應癥尚無統一標準，需要進一步探討、規范。

表1 腫物累及部位

表2 各術式復發率

表3 初次手術與復發病例手術的復發率

本文對NIP術后進行隨訪，并用統計方法對不同術式復發率進行分析，從而探討不同病變范圍的手術術式選擇。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

選擇2000年1月至2007年3月中國醫科大學附屬一院耳鼻喉科78例經病理證實為NIP并術后隨訪資料完整者，其中男56例，女22例，男∶女為2.5∶1，年齡最小25歲、最大74歲，平均年齡50.2歲。病程最長20余年，最短20d。既往手術史:初次手術54例，二次或二次以上手術24例，其中包括來中國醫科大學附屬一院前在外院有手術史20例，4例曾于我院有手術史。

1.2 臨床癥狀

本組病史中單側鼻塞94.8%，膿血涕42.3%，頭痛32.1%，嗅覺減退21.8%，面部腫脹3.8%，牙齒松動占1.3%，突眼、復視占7.7%。病變具體累及范圍見表1。全部病例均經冠狀或三維CT檢查顯示鼻腔鼻竇解剖結構，明確病變部位及范圍和鼻部重要骨性界面屏障如篩板與篩頂，紙樣板，后篩形態，蝶竇位置，以明確術式，對鼻內鏡手術而言上述準備尤為重要。鼻內鏡手術的設備:美國史塞克公司鼻內鏡0°、30°、70°，直徑4mm及配套的全自動電動吸引鉆，手術器械為該公司配套器械。采用全麻，術中應用控制性降壓，減少術腔出血。

1.3 手術切除重點

單純鼻內鏡:切除部分或全部鼻甲，鄰近腫瘤處的黏膜擴大切除，暴露正常骨質，對腫瘤未侵及區域黏膜及阻塞性炎癥的鼻竇黏膜可視情況予以保留。鼻內鏡+柯陸式:徹底去除竇內病變及黏膜，視情況切除上頜竇內側壁(含下鼻甲)。鼻側切:將腫瘤連同鼻腔外側壁一并切除，探查篩竇，若有腫瘤，切除腫瘤連同周圍黏膜直至骨面，如已破壞眶壁并與眶骨膜粘連，眶內容受累，視情況處理眶內容，必要時清除眶內容。上頜骨截除:切除重點:上頜竇外側壁，眶壁，硬腭，如眶內容受累，清除眶內容，如硬腭黏膜未受累，予以保留硬腭。

1.4 術后處理

術后按鼻內鏡術后要求定期復查換藥。每次清除鼻腔鼻竇痂皮、分泌物和囊泡，如發現可疑肉芽組織即徹底切除并送病理。

2 結 果

術后平均隨訪37個月，總復發率17.9%，復發多于原發部位或其附近，復發間隔最短2個月，最長38個月，術后1年內復發的病例9例(60%)，1～3年內復發3例占20%。復發2次的1例，3次1例，1例拒絕再次手術，其他均經再次手術治療，隨訪至今，無復發。各術式復發率有統計學意義，χ2=6.328，P＜0.05(表2)。對于初次手術及二次或以上手術的復發率無統計學意義，χ2=0.581，P＞0.05(表3)。

3 討 論

鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤是一種良性腫瘤，臨床上并不少見，手術是治療NIP的最佳選擇，術后復發率高，故術式的合理選擇非常重要。

3.1 復發情況

根據復發部位、時間及既往手術史，分析復發原因:①誤診后施行不適當手術導致腫物殘留是根本原因。本組20例曾于外院行簡單地施行鼻息肉切除術，其中9例術后3個月內很快復發。②惡變與復發。1例行柯陸術，5年后惡變為乳頭狀腺癌。③腫物累及部位與復發。額竇、蝶竇更易復發，可能與該部位病變切除范圍局限有關。1例先后于同仁及中國醫科大學附屬一院先后行3次鼻側切+額部切口，腫物每次均復發于額竇、篩頂。

3.2 手術方式選擇

由于其具有浸潤生長、破壞性強，易復發，惡變率高，臨床一般按惡性腫瘤處理，手術以徹底切除腫瘤為原則。手術視野暴露清楚是確保徹底切除的關鍵。1983年Lawson等[3]提出外科方法治療該病，Phillips認為鼻側切是治療本病的基本術式。20世紀90年代以來，鼻內鏡技術的發展完善，鼻內鏡治療NIP已逐漸應用于臨床，加之CT在對鼻腔鼻竇病變范圍精確定位，準確徹底切除腫瘤又最大限度地保留功能已成為可能。Han[4]報道不管是鼻內鏡還是鼻側切，NIP的復發率都在17%，許庚等[5]報道鼻內鏡復發率為7%，國內報道鼻側切復發率為38%[6]。

鼻內鏡:以上統計結果表明，鼻內鏡在治療NIP比傳統手術更具有優勢，鼻內鏡手術是治療NIP的有效方法。其優點:優質照明系統，全方位的視野，清晰放大圖像，能看清楚鼻腔結構，尤其蝶竇、額隱窩等部位，能準確判斷腫物原發部位。術中能最大限度保留鼻腔正常結構及功能，面部無瘢痕，出血少，并發癥少。缺點:病變范圍大時或上頜竇內、額竇易受視野限制，不能徹底清除。

單純鼻內鏡和鼻內鏡+聯合入路:復發率為13.5%，低于文獻報道的17%[4]。原發于上頜竇，或上頜竇廣泛受累的不能徹底清除，需加柯陸切口，既彌補了單純鼻內鏡手術處理上頜竇病變的局限性又彌補單純柯陸術不能顧及的篩竇，蝶竇等，且無面部切口。術中切除鼻腔外側壁范圍要足夠大。

鼻側切復發率與國內報道相近，這與中國醫科大學附屬一院患者自然狀況有關。多數在外院手術，初次手術不徹底，來中國醫科大學附屬一院時多病變范圍較廣泛。其優點:手術視野寬闊，可以清楚地觀察瘤體大小及侵及范圍，易于處理病變較廣泛的病例，缺點:術中出血較多，裸眼分辨率低，而且遺留面部瘢痕，并發癥多。切除重點除了鼻腔鼻竇內腫物，上頜竇內側壁，篩竇，中甲和額竇外，尚可根據需要切除紙樣板。

綜上所述:①鼻內鏡或鼻內鏡聯合柯陸進路的手術復發率低于傳統手術；②鼻內鏡手術更好地保留鼻腔、鼻竇功能，避免了面部切口。基于上述兩點鼻內鏡在本病治療方面具有明顯的優勢。

總結NIP術式選擇:對于局限在鼻腔、篩竇、額隱窩、蝶竇、無骨質破壞的病例可單行鼻內鏡手術。病變累及鼻腔外側壁侵及上頜竇可聯合柯陸手術。對于原發于額竇或病變范圍廣，同時累及多個鼻腔解剖結構、多組鼻竇，或有骨質破壞，或懷疑惡變者采用鼻側切開術或上頜骨截除術。

對于復發病例從表3中，初次手術與再次手術復發率對比，復發率無統計學意義，復發率無明顯差別。復發病例并不是鼻內鏡手術的禁忌證，應視具體情況而定，根據病變范圍選擇術式。

3.3 總結NIP手術治療經驗

①對于40～50男性單側息肉應引起注意，必要時術中送冰凍；②術前常規行鼻竇CT檢查，明確鼻竇解剖結構，腫物侵及范圍及骨質破壞情況；③合理選擇手術適應證是關鍵，術中病變處理要徹底；④術后定期沖洗，復查，清理痂皮，促進鼻腔上皮化，發現可疑病變及時處理。

4 結 論

①合理選擇適應證的前提下鼻內鏡手術較傳統手術具有明顯優勢。②復發病例不是鼻內鏡手術禁忌，根據病變范圍選擇術式。③手術者的經驗和水平，病變的范圍和程度，合理的術式選擇與復發有關。完全徹底切除腫物是成功的關鍵。

[1]卜國鉉.鼻科學[M].上海:上海科技出版社,2001:527-531.

[2]韓德民,周兵.鼻內窺鏡外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:144-146.

[3]Lawson W,Biller HF,Jacobson A,et al.The role of conserrative surgery in themanagement of inverted papilloma[J].Laryngoscope,1983,9 3(2):148-155.

[4]Han JK,Smith TL,Loehrl T,et al.An revolution the management of sinonalsal inverted papilloma[J].Laryngoscope,2001,111(8):1395-1400.

[5]許庚,李源.經鼻內窺鏡鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術[J].中華耳鼻喉雜志,1996,31(4):237-239.

[6]梁藍楠,馮益進,劉曄.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤51例診治體會[J].臨床鼻咽喉科雜志,1997,1(1):29.