重癥高血壓腦出血手術方式選擇及預后的臨床研究

陳永群 盧天喜 張欣瑜 任安州 程樹來 鐘朋彪

廣東省江門市新會區人民醫院腦外科(529100)

高血壓腦出血，尤其是重癥高血壓腦出血的治療方法，手術治療優于非手術治療的觀點已被人們接受。然而手術方式對預后的影響仍有較多爭論。由于掌握手術指征和選擇手術方法的不同而導致治療效果也大相徑庭。據有關資料顯示，重癥高血壓腦出血患者手術病死率和致殘率都很高[1]。因此，高血壓腦出血的救治，仍是一個重要的課題。江門市新會區人民醫院自2006年1月至2009年12月共收治高血壓腦出血患者1119例次，轉腦外科手術的重癥高血壓患者160例，根據患者接診時GCS評分，有否腦疝表現、CT顯示血腫量和血腫位置、血腫周圍的水腫情況等決定采用不同的手術方式進行外科治療，取得較好的效果?？偨Y報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

男108例，女52例，年齡35～81歲，其中35～60歲52例，61～70歲63例，71～81歲45例，均有高血壓病史或入院時血壓明顯升高，SBP 140～240mmHg，DBP 90～140 mmHg。入院時GCS評分9～11分36例，5～8分124例。152例有不同程度偏癱，16例有四肢肌張力增高，早期腦疝表現49例。頭顱CT表現:基底節區、殼核、血腫107例，丘腦血腫22例，腦葉血腫18例，小腦血腫13例。合并雙側腦室鑄形血腫25例。160例手術患者均經頭顱CT檢查證實腦出血。均有72h內手術，16h內手術96例。接診患者后，醫師根據患者GCS評分、有否腦疝表現、頭顱CT檢查血腫量及出血部位、血腫周圍腦組織水腫情況，中線結構移位及腦于受壓情況決定手術方式。傳統骨瓣開顱(傳統組)73例去骨瓣減壓65例；小骨窗開顱顯微手術(顯微組)52例；定向穿刺血腫抽吸引流術(定向組)35例。

1.2 手術方式

傳統組:采用額顳骨瓣開顱，顳上回或顳中回入路，切開1～2cm皮層入路，直視或鏡下清除血腫并電灼出血血管止血。腦水腫明顯者予去骨瓣減壓。血腫腔放置膠管引流條。顯微組:①幕上:顳部直切口，小骨窗開顱，骨窗直徑約3cm，切開硬膜前先行血腫穿刺，抽出15～20mL血腫，使硬腦膜張力降低后再切開硬膜。經腦溝或側裂入路，鏡下清除血腫并止血，血腫腔置膠管引流。②幕下:后顱窩旁正中切口小骨窗開顱，鏡下清除血腫和止血，血腫腔置膠管引流條。術前若合并腦積水，手術同時行側腦室穿刺引流。定向穿刺組:CT指導下采用主體定向原理行定向穿刺血腫抽吸引流術。根據血腫位置，在最靠近血腫的部位鉆骨孔，以血腫中心部位為靶點，術中抽吸出血腫量為CT顯示血腫量50%～75%，并置管引流。術后根據血腫殘留量的多少，反復腔內注入尿激酶，以加速血腫溶解并引流。

2 結 果

本組160例，在院死亡4例，均為持續高血壓，術后再出血致腦疝死亡。另外22例患者術后1周內因病情加重家屬放棄治療出院。病情加重原因為再出血8例，術后CT顯示再出血病例中，均為傳統手術組。合并心、肺、消化道、腎疾病導致病情加重18例。術后3個月內死亡共26例，占手術例數16.25%。其中基底節殼核出血16例，血腫出血8例，小腦出血及腦室鑄形血腫各1例。3個月內死亡病例入院時評分均為6分或以下，出血量為70～90mL，術前均有腦疝或肌張力增高表現。其余134例3個月進行功能恢復ADL日常生活能力評級，如表1。

表1 ADL日常生活能力評級

上述結果顯示，本組患者根據病情表現、頭顱CT檢查結果決定采用相應手術方式進行手術，預后較普遍報道好[2,3]。

3 討 論

重癥高血壓腦出血是指CT檢查腦實質出血量＞50mL，或GCS評分＜8分或中線結構移位＞1cm的高血壓腦血，病死率91.7%[3]。重癥高血壓腦出血的死亡原因大部份是因為血腫條急性膨脹，向周圍腦組織擠壓，引起顱內壓增高導致腦疝和直接壓迫生命中樞，致使中樞衰竭，經搶救后能存活者多伴有嚴重殘疾[4]。因此，在腦組織嚴重受壓、腦疝發生前或腦疝早期清除血腫和充分減壓，減輕對周圍腦組織受壓迫，對搶救生命和減輕后遺癥至關重要。理論上認為，手術治療比非手術治療效果要好已得到大量報道證實。本組重癥高血壓腦出血患者手術160例，3個月生存率83.75%，病死率16.25%也證實了這一點。

然而，影響高血壓腦出血療效的因素較多，也較復雜，其中主要有:①術前意識水平:GCS評分越低，預后越差，本組死亡病倒中均為術前GCS評分≤6。②出血量和出血部位:出血量越大，累及腦組織越深，中線結構移位越明顯，腦干受壓越嚴重，治療效果也越不理想。③手術時機:發病早期或超早期手術的患者預后較好。Naiizama等[5]研究發現，高血壓腦出血時血腫腔的壓力比整個顱腔的壓力要高，血腫周圍腦組織的損害亦重于顱內高壓造成的全腦損害，血腫壓迫時間越長周圍腦組織的不可逆損害越嚴重。因此，在腦出血后較短時間內清除血腫，可以迅速解除血腫對周圍組織的壓迫，從而改善局部血液循環，減輕血腫對周圍腦組織的毒性損害，使繼發性腦水腫、腦缺血減輕，有利于神經功能恢復。本組160例手術患者中，96例在發病后6h內手術，因而整體病死率低，功能恢復較好。④其他因素如手術前血壓太高，血壓高于200/120mmHg，或術后血壓持續升高難以控制，或患者合并心臟、肺部、消化道、腎臟等疾病明顯地影響手術療效。⑤手術方式的選擇也可影響手術治療的效果。雖然至今仍未有大宗病例報道進行比較，但我們可以通過治療效果來分析:根據患者的意識狀態，頭顱CT檢查顯示血腫的位置、血腫量、中線結構移位情況和腦干受壓情況而個性化選擇手術方式得到的治療結果，明顯優于單純采用固定的某種手術方式的治療效果。

本組患者采用的手術方式均是目前高血壓腦出血的常見手術方式[6]。即:傳統骨瓣開顱清除血腫，小顯窗開顱顯微手術清除血腫和定向穿刺血腫抽吸引流術3種有代表性的手術方式。

關于手術指征的掌握，重癥高血壓腦出血除非病情迅速變化、深昏迷、雙側瞳孔散大、血壓和呼吸需要藥物及人工維持者不考慮手術外，有條件的均需積極早期手術。淺部出血如皮層下出血，殼核出血和小腦出血者優先考慮手術療法。殼核、腦葉出血，血腫量30～50mL可酌情選擇手術，血腫量＞50mL，有腦疝形成危險者應緊急手術。丘腦出血血腫量＞10mL，或合并出血破入腦室系統應考慮手術。小腦出血血腫量＞10mL，可考慮手術治療，血腫量＜10mL，但臨床癥狀無改善或惡化，或第四腦室移位、閉塞、積血及伴有腦積水者亦應積極手術。

手術方式選擇:骨瓣開顱血腫清除術適用于出血部位不深、出血量較大、中線移位嚴重、出血后至手術時間長，并導致血腫周圍腦組織水腫較明顯，有早期腦疝表現者。必要時行去骨瓣減壓術。以期達到迅速減壓的目的。小骨窗開顱顯微手術清除血腫:適用于小腦出血，或出血部位較深，血腫量＜70mL，中線移位＜0.8cm，血腫周圍腦組織水腫不嚴重，未有明顯腦疝表現者。立體定向血腫穿刺抽吸引流術:適用于出血部位較深，血腫量＜60mL、中線移位＜0.5cm，血腫周圍腦組織水腫不明顯、無腦疝跡象者。

定向穿刺血腫抽吸引流術的適應證中，應掌握其出血量在60mL以下的患者，理由有:①有報道稱，腦出血患有在發病后數小時內血腫20%為液體，30%為半固體，50%為血凝塊，早期手術抽吸物多為腦脊液及血液混合物，24h后由于血腫內血液濃縮及脫水藥物作用血腫粘稠不易被抽吸，無法達到有效減壓、勢必會影響預后。②穿刺抽吸引流術無法在術中止血。有報道認為，首次穿刺抽吸量不宜超過血腫量的65%～75%，尤其在出血后早期或超早期手術抽吸量過大而導致再出血。因此，巨大血腫患者若采取穿刺抽吸術，殘留血腫量會較大，無法達到有效減壓的目的。

從以往文獻報道到本組160例重癥高血壓腦出血手術治療結果可以看出:CT定向穿刺血腫抽吸引流術對腦組織損傷小，對全身影響較少，操作簡單，適應證廣，對不能耐受開顱手術的危重患者也可進行有效的手術治療。但對出血量較大的患者不能迅速、徹底清除血腫，有效地降低顱內壓，不能在術中止血而帶來再出血的潛在風險。傳統骨瓣開顱手術可以快速、徹底清除血腫，減壓充分，止血徹底，能及時有效地挽救患者生命，但手術對腦組織創傷較大，僅能提高重癥高血壓腦出血患者的生存率，術后神經功能欠理想、合并癥也偏多。小骨窗開顱顯微手術清除血腫較完全、止血也較徹底，顯微鏡下操作能較好地做到保護周圍腦組織和重要供血血管的情況下迅速清除血腫、解除壓迫，減少手術創傷，有利于術后腦組織功能恢復，減少手術并發癥的發生，術后恢復時間也相對較短。

總之，高血壓腦出血是神經外科常見的急癥，根據患者入院時意識狀態，頭顱CT表現及全身情況把握好手術指征，個性化選擇恰當的手術方法，可以更有效地降低患者的手術病死率，降低致殘率，有效地改善患者的生存質量。

[1]黃如訓,蘇鎮培.腦率中[M].北京:人民衛生出版社,2001:123.

[2]黃忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學出版社,1998:686-690.

[3]何祥,王躍出,孔令權,等.從重度殼核出血的生命預后看治療選擇[J].中華醫學雜志,1991,71(5):249-251.

[4]趙繼宗,周定標.2464例高血壓腦出血外科多中心單肓研究[J].中華醫學雜志,2005,85(32):2238-2241.

[5]Naiizama H,Suanki J.Stereotactic aspiration of Putaminal hemorr-hage a double track aspiration technique[J]. Neurosurgery,1998,22(3):432-438.

[6]趙繼宗.臨床診療指南:神經外科學分冊[M].北京:人民衛生版社,2006:77-152.